高頻彩色多普勒超聲術前探測對指動脈穿支螺旋槳皮瓣設計的指導意義

周維 李學淵 李苗鐘 胡浩良

臨床上經常會遇到各種形式的手指軟組織缺損，指動脈穿支螺旋槳皮瓣是近年來修復手指軟組織缺損常用的手術方式[1-4]。傳統的手術方式主要是根據皮瓣的解剖學基礎，以指體側方距離指間關節1cm左右為皮瓣關鍵點設計皮瓣，皮瓣切取有一定的盲目性，增加了手術風險。近年來，隨著高頻彩色多普勒超聲在皮瓣外科的深入應用，可以術前對皮瓣穿支進行定位、標記，做到精準設計，減少供區損傷。然而指動脈穿支螺旋槳皮瓣的穿支細小，目前國內外關于高頻彩色多普勒超聲對指動脈穿支的相關研究報道不多。寧波市第六醫院2016年1月至2019年6月收治手指軟組織缺損患者25例，術前應用高頻彩色多普勒超聲對指動脈穿支進行體表定位，手術時間縮短，臨床效果滿意，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2019年6月寧波市第六醫院手外科收治的手指軟組織缺損患者25例，術前均應用高頻彩色多普勒超聲對指動脈穿支進行體表定位（超聲組）。選取同期應用傳統方式設計切取指動脈穿支螺旋槳皮瓣的25例患者作為傳統組。兩組患者性別、年齡、皮膚缺損面積、皮瓣切取面積、皮瓣手術距離受傷時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 采用PHILIPQ7彩色超聲診斷儀（美國飛利浦公司），應用線陣探頭，頻率5～18MHz，調節至最為敏感且不產生噪音狀態，并固定其參數值，操作者為同一位超聲科醫師。將患手平放于檢查床上，調整手的姿勢至合適的位置，使探頭與要檢查的指動脈走行盡可能平行、貼合。使用高頻彩色多普勒超聲顯示指動脈的長軸切面，然后旋轉探頭，顯示指動脈的短軸切面。自指動脈的近端向遠端緩慢移動探頭，尋找發向指背的穿支，發現穿支后測量穿支的直徑。然后旋轉探頭再次顯示指動脈的長軸切面并觀察穿支特征，記錄穿支血管來源、數量、管徑、走行方向、血流動力學等特點，比較穿支管徑粗細、流速快慢及與缺損創面的距離。選擇管徑粗、流速快、距離創面近的穿支作為皮瓣最佳穿支血管，并在體表予以標記。

1.2.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，受區創面徹底清創，根據各皮膚缺損創面繪出樣布。超聲組以術前超聲定位的穿支為皮瓣血管蒂，在指體側方偏背側設計皮瓣。傳統組根據皮瓣的解剖學基礎，以指體側方距離指間關節1cm左右為皮瓣關鍵點設計皮瓣。根據皮瓣設計先從掌側掀起皮瓣，在深筋膜下尋找指動脈的背側穿支，選擇皮瓣遠端1條未損傷穿支作為皮瓣的血管蒂，如果穿支血管較細小或者已損傷，繼續向近端游離尋找合適的穿支。術中測量穿支實際位置與術前定位穿支位置偏差。確定穿支蒂后掀起皮瓣另一側，繼續游離皮瓣，保留指背穿支之間的血管鏈在皮瓣內，結扎切斷其他穿支。游離皮瓣至僅留血管蒂與指體相連，穿支蒂周圍保留少許筋膜，松開止血帶確認皮瓣血運良好，記錄皮瓣切取時間。選擇最小的旋轉角度旋轉皮瓣覆蓋受區創面，供區如無法直接縫合則行游離植皮。皮瓣旋轉過程中，發現如有蒂部周圍纖維束帶壓迫血管蒂，需將束帶切斷后再旋轉皮瓣，確保血管蒂無卡壓。

1.2.3 術后處理 術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療，烤燈保暖，臥床3～5d，密切觀察皮瓣顏色、溫度、張力及毛細血管反流情況，術后2周拆線。

1.2.4 觀察指標 觀察超聲組術前每條指動脈探測到的直徑0.2mm以上穿支數。用直尺測量兩組患者術前定位穿支位置與術中穿支實際位置偏差，記錄兩組患者皮瓣切取時間。觀察皮瓣成活情況、質地及外觀。按英國醫學研究會感覺恢復的分級標準評定皮瓣感覺恢復情況：S1：深感覺恢復；S2：部分淺痛覺、觸覺恢復，保護性感覺恢復，但有皮膚感覺過敏現象；S3：淺痛覺、觸覺恢復，保護性感覺恢復，但無皮膚感覺過敏現象。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮瓣結果比較 超聲組和傳統組患者術前定位穿支位置與術中穿支實際位置偏差分別為（0.18±0.09）和（0.52±0.27）cm，兩組比較差異有統計學意義（t=6.59，P＜0.01）。超聲組和傳統組患者皮瓣切取時間分別為（24.8±4.3）和（31.0±5.1）min，兩組比較差異有統計學意義（t=5.16，P＜0.01）。超聲組術前每條指動脈探測到（1.94±0.70）條直徑0.2mm以上穿支。術后22例皮瓣順利成活；3例皮瓣術后出現靜脈危象，予以拆線、抬高患肢等處理后，2例成活，1例部分壞死，予以換藥等處理后愈合。術后隨訪6～12（8.76±1.77）個月，皮瓣蒂部平整，外形滿意，質地柔軟，皮瓣感覺恢復：S13例，S213例，S39例。傳統組術后21例皮瓣順利成活；4例皮瓣術后出現靜脈危象，予以拆線、抬高患肢等處理后，3例成活，1例部分壞死，予以換藥等處理后愈合。術后隨訪6～12（9.00±1.81）個月，皮瓣蒂部平整，外形滿意，質地柔軟，皮瓣感覺恢復：S12例，S215例，S38例。

2.2 超聲組典型病例分析 患者，男，63歲。因擠壓傷致右中環指指腹皮膚軟組織缺損2h入院。入院后急診行清創術，術后8d因右中環指指腹皮膚軟組織缺損行清創，指動脈穿支螺旋槳皮瓣修復環指創面，中指游離植皮術。術前應用高頻彩色多普勒超聲探測右環指指固有動脈背側穿支，在中節遠端探測到1條指固有動脈背側穿支（圖1）。術中見右環指末節指腹偏橈側皮膚軟組織缺損，缺損大小約2.0cm×1.5cm，指骨外露（圖2），清創后在右環指遠側指間關節、中節及近側指間關節橈背側設計皮瓣，大小約3.5cm×2.0cm（圖3）。沿皮瓣掌側緣切開，掀起皮瓣探尋指固有動脈及其背側穿支，在中節遠端找到1條背側穿支，與術前超聲定位位置偏差為0.2cm，保留穿支周圍少許筋膜組織，保護穿支及其血管鏈，切開皮瓣另一側，以背側穿支及其周圍少許筋膜組織為蒂，游離皮瓣至僅留血管蒂與指體相連（圖4）。皮瓣旋轉約160°后覆蓋皮膚缺損創面，供區及中指游離植皮，皮瓣血運良好（圖5）。術后6個月隨訪見皮瓣色澤、質地優良，外形滿意，感覺恢復至S3（圖6）。

3 討論

圖1 彩色多普勒超聲探測指固有動脈背側穿支

圖2 右中環指皮膚缺損情況

圖3 設計皮瓣

圖4 切取皮瓣

圖5 皮瓣覆蓋創面

圖6 術后6個月皮瓣隨訪情況

手指軟組織缺損是手外科醫生經常面對的問題，合適的皮瓣覆蓋對于保留指體長度和外觀都至為重要。近年來，國內外陸續有文獻報道應用指動脈穿支螺旋槳皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損[1-4]。指動脈穿支螺旋槳皮瓣是依靠指動脈背側支順行供血的皮瓣，具有手術操作相對簡單，血供可靠，供區損傷小，皮瓣外觀、質地良好等優點。解剖學研究發現在手指近節及中節有2～3條較為恒定的指背穿支，分支位于關節近遠側1cm左右，且呈對稱分布，其中近節指背動脈管徑約0.3～0.5mm，中節約0.2～0.4mm[5]。這些研究為臨床設計指動脈穿支螺旋槳皮瓣提供了解剖學基礎。既往報道中，主要是根據皮瓣的解剖學基礎及術者的臨床經驗來設計皮瓣，皮瓣切取有一定的盲目性，增加了手術風險[6]。

如何精準地設計、切取指動脈穿支螺旋槳皮瓣，術前進行精確的穿支定位尤為重要。但是由于指動脈穿支較細小，關于高頻彩色多普勒超聲對指動脈穿支的相關研究報道不多，因此，術前如何對指動脈穿支進行精確定位是目前臨床急需解決的問題。目前，臨床上應用于術前評估皮瓣穿支血管的解剖學信息和術前定位最為廣泛的是彩色多普勒超聲和CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）[7-8]。CTA 是被稱為穿支皮瓣術前設計的金標準[9]，但該技術費用高，操作較復雜，具有較大輻射劑量，部分患者還存在對比劑過敏現象，同時對于管徑＜0.5mm的穿支顯影并不理想[10]。高頻彩色多普勒超聲具有無創、實時、動態、廉價、多切面掃查的特點，其最大優勢是可以提供血管動力學信息，包括穿支位置、口徑、灌注模式、方向、速度等。通過超聲造影技術能夠探測到的血管明顯增多，微小血管得以顯示，最細的管徑可達到0.3mm[11]。國外有文獻報道應用彩色多普勒超聲探測指動脈穿支，可以探測到直徑0.2mm以上穿支[12]。高頻彩色多普勒超聲的不足之處在于檢查時間長，要求操作者熟悉皮瓣及其穿支血管的局部解剖，需要有一定的耐心。本研究由高年資超聲科醫師與手外科醫師共同配合，術前應用高頻彩色多普勒超聲探測指動脈穿支，對穿支進行定位、標記。超聲組術前定位穿支位置與術中穿支實際位置偏差為（0.18±0.09）cm，偏差較小，術中一般不需要調整皮瓣設計。而傳統的手術方式主要是根據皮瓣的解剖學基礎及術者的臨床經驗，以指體側方距離指間關節1cm左右為皮瓣關鍵點設計皮瓣，皮瓣切取有一定的盲目性。傳統組術前定位穿支位置與術中穿支實際位置偏差為（0.52±0.27）cm，術中需要根據穿支的實際位置調整皮瓣設計，增加了供區損傷，兩組比較差異有統計學意義。超聲組皮瓣切取時間為（24.8±4.3）min，傳統組皮瓣切取時間為（31.0±5.1）min，超聲組比傳統組更加節省手術時間，兩組比較差異有統計學意義。因此，術前應用高頻彩色多普勒超聲可以對指動脈穿支進行精確地定位，有助于精準地設計、切取皮瓣，避免皮瓣切取的盲目性，降低了手術難度和風險，減少了供區損傷，縮短了手術時間，但是目前病例有限，需要進一步積累和總結。

由于指動脈穿支較細小，增加了操作難度，在應用彩色多普勒超聲探測穿支血管時應注意以下幾點：（1）因指動脈穿支細小不易探測到，應選擇較低的速度標尺，一般將速度標尺設置在2.0cm/s以下；（2）結合動脈搏動特點及頻譜多普勒確定指動脈穿支；（3）測量穿支直徑時，應在短軸切面并將圖像放大后測量，減少誤差。

綜上所述，對于手指軟組織缺損，術前應用高頻彩色多普勒超聲可以對指動脈穿支進行精確地定位，術中在指體側方偏背側精準設計、切取皮瓣，避免了皮瓣切取的盲目性，減少了供區損傷，降低了手術難度和風險，節省了手術時間，術后效果滿意。