小檗堿改善腸黏膜屏障功能對肝硬化合并自發性腹膜炎的治療價值*

黃繼英，沈曼茹，顏美珠，高振軍

復旦大學附屬中山醫院青浦分院消化科，上海 201700

自發性腹膜炎(SBP)是肝硬化晚期常見的嚴重并發癥之一，其發病機制主要是肝硬化時各種因素引起腸黏膜屏障功能下降，腸道菌群移位，導致細菌進入腹腔，引起腹膜廣泛的炎性反應[1]。肝硬化患者一旦合并SBP可引起肝功能迅速惡化,導致低血壓或休克,并可誘發肝性腦病,病死率高達50%～70%[2]。因此，肝硬化患者并發SBP需要采取積極、有效的治療。SBP主要應用抗菌藥物進行治療。近些年,隨著對腸黏膜屏障功能減退在肝硬化發病機制中研究的深入，保護腸黏膜屏障功能已成為治療的重要目標[3-4]。小檗堿(BBR)又名黃連素，是我國傳統中藥之一，近年的研究表明，BBR除了有抗菌作用外，對腸黏膜屏障的保護作用越來越受到重視。口服BBR能夠減輕多種原因引起的腸黏膜損傷[5-6]。本研究通過對肝硬化SBP患者和健康者的血清腸黏膜屏障功能指標進行對比，探討腸黏膜屏障受損在SBP發病中的作用，在對肝硬化SBP患者常規應用抗菌藥物和保肝治療的基礎上加用BBR輔助治療，并與谷氨酰胺(Gln)的治療效果比較，評價BBR對肝硬化SBP患者腸黏膜屏障功能的保護作用及癥狀改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2019年6月于本院消化內科住院治療的120例肝硬化合并SBP患者作為SBP組，將其進一步分為SBP對照組、BBR治療組、Gln治療組，每組各30例。納入標準:(1)腹水鏡檢多形核白細胞(PMN)計數≥250個/mm3；(2)腹水細菌培養陽性或陰性；(3)可有腹痛、腹膜刺激征(腹部壓痛、反跳痛)、麻痹性腸梗阻等腹膜炎的局部癥狀和(或)體征;(4)可有寒戰、高熱等全身炎性反應的表現。排除標準:(1)腹水為結核性或癌性;(2)合并有上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征等其他肝硬化并發癥;(3)近期使用抗菌藥物等其他影響治療者。同時選取年齡、性別匹配的健康體檢者60例作為健康對照組。(1)SBP對照組：男25例,女15例,平均年齡(58.2±8.2)歲；肝硬化類型包括自身免疫性3例，血吸蟲性17例，乙型病毒性肝炎17例,酒精性3例；Child-Pugh分級包括B級23例,C級17例。(2)BBR治療組：男26例,女14例,平均年齡 (59.4±7.6)歲；肝硬化類型包括自身免疫性2例，血吸蟲性18例，乙型病毒性肝炎18例,酒精性2例；Child-Pugh分級包括B級24例,C級16例。(3)Gln治療組：男27例,女13例,平均年齡(57.3±8.7)歲；肝硬化類型包括自身免疫性1例，血吸蟲性18例，乙型病毒性肝炎17例,酒精性4例；Child-Pugh分級包括B級25例,C級15例。(4)健康對照組：男35例，女25例，平均年齡(59.3±4.6)歲。SBP對照組、BBR治療組、Gln治療組患者的年齡、性別、肝硬化類型及Child-Pugh分級等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；健康對照組和SBP對照組患者在性別、年齡上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本項研究根據醫院規定通過倫理委員會審核批準后開展,所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法 SBP對照組患者入院后予以保肝降酶、利尿、抗感染、補充清蛋白等常規對癥支持治療，BBR治療組在SBP對照組治療的基礎上加用小檗堿片(山東瑞陽制藥有限公司)口服治療，每天3次，每次200 mg。Gln治療組在SBP對照組治療的基礎上加用復方谷氨酰胺膠囊(地奧集團成都藥業股份有限公司)口服治療，每天3次，每次500 mg。3組觀察時間均為7 d。

1.3觀察指標與療效判定 觀察SBP對照組、BBR治療組和Gln治療組患者發熱、腹痛、腹膜刺激征緩解的時間，以及治療前和治療第7天血清二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-Lac)和內毒素水平變化，治療前和治療第7天均進行腹穿，觀察腹水鏡檢PMN計數。D-Lac、DAO活性和內毒素檢測試劑盒由北京中生金域診斷技術股份有效公司提供，由本院檢驗科專職人員進行檢測。健康對照組僅檢測1次血清DAO、D-Lac和內毒素水平。有效率判定：(1)顯效，患者經治療后發熱、腹痛臨床癥狀完全消失且無腹膜刺激征,血常規檢查結果顯示正常,腹水鏡檢PMN計數<250個/mm3,腹水細菌培養檢查結果顯示陰性;(2)有效，患者經治療后發熱、腹痛及腹膜刺激征等臨床癥狀體征基本消失,腹水鏡檢PMN計數≥250個/mm3,但較治療前明顯好轉;(3)無效，患者經治療后相關臨床癥狀體征及腹水實驗室檢查均未達到上述標準。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1SBP對照組、BBR治療組、Gln治療組患者治療7 d后總有效率比較 治療 7 d后，BBR治療組(95.00%)和Gln治療組(92.50%)的總有效率均高于SBP對照組(80.00%)，差異均有統計學意義(P<0.05)；Gln治療組與SBP對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2SBP對照組、BBR治療組、Gln治療組發熱、腹痛及腹部壓痛緩解時間比較 BBR治療組及Gln治療組發熱、腹痛及腹部壓痛緩解時間均明顯短于SBP對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；BBR治療組發熱、腹痛及腹部壓痛緩解時間與Gln治療組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 SBP對照組、BBR治療組、Gln治療組患者治療總有效率比較

注：與SBP對照組比較，*P<0.05。

2.3健康對照組和SBP組血清DAO、D-Lac、內毒素水平比較 健康對照組與SBP組比較，血清DAO、D-Lac、內毒素水平明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.4SBP對照組、BBR治療組、Gln治療組治療前后血清DAO、D-Lac、內毒素水平比較 治療前SBP對照組、BBR治療組、Gln治療組患者血清DAO、D-Lac、內毒素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療7 d后，SBP對照組、BBR治療組、Gln治療組患者血清DAO、D-Lac、內毒素水平均低于治療前,差異均有統計學意義 (P<0.05)；BBR治療組和Gln治療組血清DAO、D-Lac、內毒素水平均明顯低于SBP對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)；BBR治療組和Gln治療組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 3組患者發熱、腹痛及腹部壓痛緩解時間比較

注：與SBP對照組比較，*P<0.05;與SBP對照組比較，#P<0.05。

表3 健康對照組和SBP組血清DAO、D-Lac、內毒素水平比較

注：與健康對照組比較，*P<0.01。

表4 SBP組治療前后血清DAO、D-Lac、內毒素水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與SBP對照組治療7 d后比較，#P<0.05。

2.5不良反應 觀察期間，各組均無不良反應出現。

3 討 論

SBP是肝硬化失代償期患者常見而嚴重的并發癥[7]，指無腹腔臟器破損及腹腔內感染源存在的情況下，腸道病原菌經血液、腸道或淋巴系統移位至腹腔，從而引起的腹膜感染和炎癥。SBP主要表現為發熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛，常伴有腹水的迅速增加。肝硬化患者一旦出現SBP可出現肝、腎功能迅速惡化,并可有低血壓休克及肝性腦病等危重情況,如未及時進行診治，SBP的病死率高達50%～70%[8]。由于SBP病情進展快，病死率高,預后差，因此早期診斷并及時合理治療對改善SBP患者的預后十分重要。

SBP的發病機制尚不完全清楚,一般認為與腸黏膜屏障功能減退，腸道內菌群移位有關[9-10],肝硬化失代償期患者存在門靜脈高壓,導致胃腸道黏膜淤血,腸壁通透性增加,從而引起腸黏膜屏障功能下降,易導致腸道內菌群移位[11]。此外，肝硬化患者存在腸道菌群改變、腸相關淋巴組織缺乏,腸道免疫功能下降，從而促發細菌移位[12-13];同時肝硬化患者清蛋白水平低下,機體免疫力下降;肝臟解毒功能的下降都導致腸道菌群移位，引起SBP。因此，改善腸黏膜屏障功能，防治腸道菌群移位對治療SBP有重要作用。

腸黏膜屏障功能檢查包括測定血清D-Lac水平、DAO活性和內毒素水平。D-Lac由胃腸道固有細胞產生，生理情況下人體血清D-Lac含量很低，血清D-Lac升高提示了腸道通透性增加和腸衰竭可能。DAO是一種活性很高的細胞內酶，它的活性與腸黏膜細胞代謝密切相關，當腸黏膜屏障受損時，血清中的DAO水平顯著提高，因此，血清DAO升高反映了腸黏膜的受損。內毒素是革蘭陰性菌細胞壁的主要成分,在腸黏膜通透性下降時，內毒素進入血液循環，故血清中內毒素水平升高。因此，測定血清D-Lac水平、DAO活性和內毒素水平可直接反映腸黏膜屏障功能。

BBR長期作為一種腸道抑菌藥物來治療腸道感染性疾病。對BBR的深入研究證實，BBR除了抗菌作用外，還具有保肝及抗腫瘤、抗心律失常等作用，因此，BBR在傳統中藥的研究中成為熱點，尤其是BBR對腸黏膜屏障的保護作用也越來越受到重視。口服BBR能夠減輕多種炎癥引起的腸黏膜損傷[14-15]。已有動物實驗證實，BBR對促炎癥因子及內毒素血癥引起的腸黏膜緊密連接損傷有保護作用[16-17]。BBR能減輕尿毒癥相關的腸黏膜功能損害[18]，對其預處理可減輕膿毒血癥大鼠早期的組織損傷并保護腸黏膜屏障[19]；BBR通過降低促炎細胞因子和趨化因子的表達來降低高脂飲食誘導的大鼠代謝性內毒素血癥，從而增加腸緊密連接蛋白的表達和結腸黏液層的厚度[20]，還能改善大鼠非酒精性脂肪性肝病的腸黏膜屏障[21]。許建慧等[22]的研究證實，BBR能顯著提高結腸黏膜緊密連接蛋白1(Claudin-1)、閉鎖小帶蛋白1(ZO-1) mRNA的表達水平，降低肌球蛋白輕鏈激酶(MLCK) mRNA的表達水平，同時能抑制Claudin-2從黏膜表面向隱窩的移位，保護腸黏膜屏障的結構完整和功能正常，減少內毒素血癥水平。

Gln可為胃腸黏膜細胞提供能源物質，在一定程度上降低腸道損傷所致的炎性介質升高，能有效保護腸道黏膜屏障。本研究通過對SBP組患者和健康對照組的DAO、D-Lac、內毒素水平進行比較，證實肝硬化患者存在腸黏膜屏障功能的減退，且腸黏膜屏障功能減退在SBP的發生中有重要作用。肝硬化患者分別予以BBR和Gln治療，治療第7 天3組患者的血清DAO、D-Lac、內毒素水平分別與治療前比較，治療后水平明顯低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05);提示血清DAO、D-Lac、內毒素可作為肝硬化SBP治療療效的觀察指標之一。治療后BBR治療組和Gln治療組分別與SBP對照組進行比較，治療組降低明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；BBR治療組和Gln治療組的臨床癥狀緩解時間明顯短于SBP對照組，提示BBR和Gln都能有效改善腸黏膜屏障，緩解癥狀，縮短病程，但BBR治療組和Gln治療組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。BBR治療組治療總有效率高于SBP對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而Gln治療組有效率雖高于SBP對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，提示BBR更能提高治療有效率。

綜上所述,肝硬化SBP存在腸黏膜屏障功能減退，改善腸黏膜屏障功能治療能縮短病程，改善臨床癥狀。BBR輔助治療肝硬化SBP可提高治療有效率，減少內毒素的吸收，改善腸黏膜屏障功能，促進患者恢復，推薦作為臨床用藥。