心房顫動(dòng)患者血漿髓過氧化物酶水平與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性

黃敏華，孫雁智

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201900

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床上常見的心律失常，60歲以上人群的發(fā)病率高達(dá)1.8%[1]。房顫可能導(dǎo)致心腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，易形成附壁血栓，從而導(dǎo)致腦血栓、心肌梗死及心力衰竭等嚴(yán)重后果。導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)已被廣泛證實(shí)為根治房顫轉(zhuǎn)發(fā)和竇性心律維持的安全、有效的方法，手術(shù)成功率高，但仍有部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[2-3]。RFCA的高復(fù)發(fā)率一直是房顫治療亟待解決的問題，早期預(yù)測(cè)對(duì)于房顫的治療方案選擇及綜合管理具有重要意義。近年來，研究發(fā)現(xiàn)髓過氧化物酶(MPO)與房顫發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可能參與了RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)，但缺乏足夠循證學(xué)依據(jù)[4]。本文擬對(duì)接受RFCA治療的房顫患者術(shù)前血漿MPO水平進(jìn)行分析，探討其對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年6月在該院初次接受RFCA治療的房顫患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)(AHA/ACC/HRS)聯(lián)合發(fā)布的房顫指南[5]，有反復(fù)房顫發(fā)作，并至少有2次經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)者;(2)年齡≤80歲；(3)知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)左心房?jī)?nèi)徑≤55 mm，無器質(zhì)性心臟病變者；(2)既往行房顫消融術(shù)者；(3)嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全者。其中男46例，女36例；年齡42～79(61.7±4.5)歲；陣發(fā)性房顫61例，持續(xù)性房顫21例。本研究均符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1RFCA治療方法 患者均于術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查，排除左心房血栓及心臟異常。術(shù)前1周停用抗心律失常藥物，術(shù)前1 d服用低分子肝素抗凝。局部麻醉下，穿刺右鎖骨下靜脈、左側(cè)股靜脈并放置6F血管鞘，送入冠狀靜脈竇和右心室心尖電極，再穿刺右側(cè)股靜脈，置入兩根Swartz鞘，送至左心房。給予肝素5 000 U，術(shù)中追加，保持活化凝血時(shí)間250～400 s。在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Ensite3000-Navx圣猶達(dá)公司，美國)指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)。消融參數(shù)設(shè)定：功率左心房前壁35 W，后壁30 W，溫控43 ℃，鹽水流速17 mL/min。按照預(yù)設(shè)徑線進(jìn)行消融后，結(jié)束前用Lasso導(dǎo)管檢測(cè)肺靜脈電位確保完全電隔離，無隱匿性傳導(dǎo)恢復(fù)。

1.2.2術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月(空白期)，規(guī)律服用胺碘酮及抗凝藥。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)則視為手術(shù)失敗。術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月隨訪復(fù)查，之后每3個(gè)月隨訪復(fù)查一次，隨訪內(nèi)容包括詢問臨床癥狀，12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]，若術(shù)后3個(gè)月起出現(xiàn)房顫、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速，且發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 s則判定為房顫復(fù)發(fā)。根據(jù)術(shù)后3～12個(gè)月是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=30)、未復(fù)發(fā)組(n=52)。

1.3觀察指標(biāo) 收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、房顫類型、房顫病程等臨床基本資料，采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ C9彩色超聲診斷儀，選擇左心室長(zhǎng)軸切面位置，在竇性心律下測(cè)量患者同一心動(dòng)周期的心功能指標(biāo)，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑(LAD)等心功能招標(biāo)，取5個(gè)心動(dòng)周期的平均值作為最終值，并采用Simpson法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。術(shù)前抽取空腹肘靜脈血3 mL，檢測(cè)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等血脂指標(biāo)。同型半胱氨酸(HCY)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血漿中MPO水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書操作。根據(jù)吳建榕等[7]研究結(jié)果，以血漿MPO值94.1 ng/mL為臨界值，將患者分為低MPO組、高M(jìn)PO組。

2 結(jié) 果

2.1復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床基本資料比較 與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組患者持續(xù)性房顫比例、病程、LAD、HCY、CRP、MPO水平均明顯升高，HDL-C水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組年齡、性別、BMI、LVEF、TC、TG、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2高M(jìn)PO組和低MPO組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 低MPO組復(fù)發(fā)47例，高M(jìn)PO組復(fù)發(fā)35例。與高M(jìn)PO組比較，低MPO組隨訪6、12個(gè)月時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床基本資料比較

續(xù)表1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床基本資料比較

表2 高M(jìn)PO組和低MPO組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.3RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的多影響因素分析 以隨訪1年后是否復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0)為因變量，將房顫類型(陣發(fā)性房顫=0，持續(xù)性房顫=1)、病程、LAD、HCY、CRP、MPO作為自變量引入模型進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析。結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫、病程、LAD、HCY、MPO均是RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

RFCA治療房顫的優(yōu)勢(shì)已被廣泛證實(shí)，但高復(fù)發(fā)率的問題始終無法得到有效解決。有研究顯示，首次消融后1～5年復(fù)發(fā)率為11%～29%，重復(fù)消融后復(fù)發(fā)率為7%～24%，且并發(fā)癥發(fā)生率約為5.3%[8]。目前，RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為其與心房的電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、心房纖維化、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激水平等多種因素密切相關(guān)[9]。盡管如此，臨床上對(duì)房顫RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力仍不盡如人意。因此，尋求更多預(yù)測(cè)因素將為房顫RFCA術(shù)后易復(fù)發(fā)患者的早期甄別、術(shù)式選擇及臨床干預(yù)提供更有力的理論依據(jù)。

在本研究中，持續(xù)性房顫、LAD是RFCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且復(fù)發(fā)組的病程明顯長(zhǎng)于未復(fù)發(fā)組，與以往研究相符[10]。長(zhǎng)期的房顫可導(dǎo)致心房肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載、心房肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而促使炎癥的發(fā)生，且隨著心房重構(gòu)不僅使轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律和維持竇性節(jié)律的概率下降，還會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)房顫發(fā)展，形成房顫致房顫的惡性循環(huán)[11]。有研究認(rèn)為，HCY可能參與了房顫的電重構(gòu)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前同型半胱氨酸水平可作為房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)于合并高同型半胱氨酸血癥的房顫患者能否通過降低HCY水平達(dá)到減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍有待進(jìn)一步研究。

MPO作為一種由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的過氧化物酶，已成為評(píng)價(jià)血管炎性反應(yīng)的重要生物標(biāo)志物，其水平的高低與組織浸潤程度密切相關(guān)[14]。MPO參與多種病理生理過程，其水平升高及活性增加可促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成、損傷內(nèi)皮功能、降低斑塊穩(wěn)定性，從而誘發(fā)急性冠脈綜合征(ACS)，常用于冠心病的發(fā)病及心血管事件的預(yù)測(cè)[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞活化是ACS的早期原發(fā)事件，MPO的合成與分泌早于心肌損傷，而非心肌損傷所致，外周血MPO水平的升高先于CRP等炎性介質(zhì)，是預(yù)測(cè)心臟損傷的良好指標(biāo)[17]。本研究顯示，與高M(jìn)PO組比較，低MPO組隨訪6、12個(gè)月時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯降低，且血漿MPO是RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與吳聰?shù)萚18]研究結(jié)果一致，推測(cè)可能與MPO誘發(fā)心肌纖維化有關(guān)。有研究認(rèn)為，MPO可通過催化合成次氯酸等反應(yīng)性物質(zhì)，誘導(dǎo)上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的活性和表達(dá)水平，后者是參與心肌組織纖維化的關(guān)鍵酶，從而造成心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重塑[19]。PULLI等[20]研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞來源的MPO是心肌纖維化必不可少的介質(zhì)，術(shù)前血漿MPO水平越高，心房纖維化程度越重，RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率越高。

綜上所述，房顫患者的術(shù)前血漿MPO水平與RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可作為RFCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立評(píng)估指標(biāo)之一。鑒于本研究為回顧性分析，樣本量有限，MPO水平干預(yù)的臨界值仍需進(jìn)一步研究。