特殊學校大齡重度智障腦癱學生康復個案研究

宋吉美

【摘要】目的：探索學齡期重度智障腦癱學生的有效康復方法。方法：采用個案研究法，在特殊學校對一名重度智障腦癱兒童進行運動治療和作業治療，治療前后評估學生的肌張力，運動功能和日常生活自理能力等，觀察康復療效。結果：經過兩學期的康復治療，該學生在肌張力、運動功能及日常生活自理能力等方面都有明顯改善。結論：對學齡期重度智障腦癱兒童進行恰當的運動治療和作業治療可以改善其運動功能及日常生活自理能力，但需要融入特殊教育教學方法及較長時間的干預周期。

【關鍵詞】重度智障;腦癱;學齡期;作業治療;運動治療

一、研究對象

小A，女，現13歲，痙攣型四肢癱患者，韋氏智力測驗分數為32分，屬重度智力障礙，9歲時入讀特殊學校。目前，該患者可在間斷性的輔助下步行及上下樓梯，但速度較慢，易跌倒，姿勢異常，尖足步態，膝過伸，不能跑步、跳躍及拋接球。認知障礙嚴重，無實物配對能力，無口語，僅能聽懂常用的指令性語言，注意力分散，對環境的不安全感較重，很容易緊張害怕。該患者喜愛的強化物為小球。

二、研究過程

（一）康復評估

在康復訓練前中后，均采用相同的評估量表對學生的功能進行評估。訓練前，學生的評估結果如下：

（1）肌張力。根據改良Ashworth痙攣分級評定標準，左上肢屈肘肌群Ⅰ級，右上肢屈肘肌群、左右上肢伸肘肌群、右伸肩肌群、左右下肢內收髖肌群Ⅰ+級，左踝跖屈肌群Ⅲ級，右踝跖屈肌群Ⅱ級。余未見明顯異常。（2）平衡能力。坐位平衡3級，站立平衡2級。Berg平衡量表得分26分。能在監護下保持坐或站位、完成站立位從地上拾物;不能獨立完成重心轉換及單腿負重。（3）步行功能。根據《Hodon步行功能分級》為Ⅱ級，能行走但平衡不佳，不安全，需要一人在旁給予間斷的接觸身體的幫助。尖足步態，雙踝過度內翻，膝過伸。（4）肌肉力量。由于認知障礙，無法配合肌肉力量測試。四肢肌力約為3+級左右。（5）被動關節活動度。踝關節由于肌張力異常增高，導致踝關節跖屈為5°～25°余暫未見異常。（6）手功能。根據《Carroll手功能評估》右手得分48分，左手45分，雙手精細放置及提重物困難并伴有震顫，前臂旋前旋后困難，手眼不協調。（7）日常生活自理能力。根據《Barthel指數》評分為55分，《腦癱兒童ADL評定表》得分24.25分，提示日常生活自理能力嚴重障礙。不會獨立洗澡、修飾、穿衣及如廁，能在監護下獨立步行、上下樓梯。

（二）制定康復治療計劃

1.康復訓練目標

改善學生異常肌張力;提高學生站立平衡能力;提高學生核心肌群和上下肢肌肉力量;提高手指捏力與對指能力;提高精細放置及提重物能力;誘發學生上肢的分離運動。

2.訓練時間

受特殊學校課時安排的限制，對該生每周分別進行兩次運動治療和兩次作業治療，每次35分鐘。指導家長每日在家按照康復教師擬定的方案自行訓練30分鐘。共干預兩個學期，即8個月。

三、康復治療方法與過程

（一）運動治療內容與方法

1.改善異常肌張力

（1）按摩及被動牽拉肌肉。教師用按揉法放松學生肌張力異常的肌肉，牽拉學生雙踝跖屈肌群、下肢外展后伸肌群，到達關節活動度末端，學生能忍受的疼痛邊緣區保持姿勢，以緩解異常肌張力。（2）關節松動術的Ⅳ級手法。教師在關節活動度末端，小范圍、節律性地來回松動踝關節，每次均接觸到關節活動的終末端，并能感覺到關節周圍軟組織的緊張，以擴大關節活動度。（3）跟腱牽拉。學生站立在楔形板上進行被動跟腱牽拉，緩解踝部異常肌張力。

2.提高核心肌群及四肢肌肉力量的訓練

（1）仰臥起坐。保持學生下肢處于外展姿勢，以抑制學生異常屈曲運動模式。在學生雙腿中間放置一個金子塔套環。讓學生每完成一個仰臥起坐，便取下一個套環放到身體一側，左右側交替放置。（2）搭橋。學生仰臥于床上，雙下肢屈曲，雙足并攏平踏于地面，足跟不得抬起;指示學生將臀部抬起，髖關節盡量伸展，維持30～60秒。做1組。目的：訓練骨盆的控制能力，誘發在膝關節屈曲狀態下，髖關節完成伸展的分離運動，破壞聯合運動對下肢運動的束縛。（3）下肢負重抬腿：學生端坐在椅子上，雙踝關節處分別綁沙袋進行交替抬腿訓練，教師在學生腳上方伸一個小球，引誘學生抬腿踢小球。

3.平衡功能訓練

（1）矮凳上單腳支撐訓練。當學生掌握該運動技巧后，逐漸增加矮凳的高度以提高難度。（2）單腿負重練習。先讓學生雙手扶住梯背架單腿站立，再過渡到單手扶，最后不扶物單腿站立。（3）兩腳并攏站立練習。初期可以允許學生用手扶住老師。（4）上下樓梯訓練。

（二）作業治療內容與方法

1.改善上肢異常肌張力及增加關節活動度

（1）摸氣球游戲。教師在學生前后左右上下移動氣球，讓學生觸摸，誘導學生上肢及手部在各關節活動范圍內主動運動。（2）抗痙攣牽拉及傳統按摩放松療法。

2.提高上肢姿勢控制、上肢肌肉力量

（1）上肢推舉訓練。讓學生在上肢推舉訓練器上進行推舉練習，注意避免肩部代償運動。（2）提重物訓練。指導學生將地面上的沙袋用單手提到桌面上。逐漸增加沙袋重量和桌面高度。

3.提高對指能力及手部肌肉力量

（1）撿黃豆、花生。（2）捏泡沫墊。（3）通過重錘手指訓練器進行各手指關節的屈伸訓練。（4）捏小夾子。（5）捏握力計、握力球訓練。

4.提高前臂運動功能

（1）敲木樁，打地鼠游戲，以提高尺偏運動能力。（2）投硬幣訓練，以提高橈偏能力。（3）用水杯倒黃豆訓練，前臂訓練器訓練，繞珠訓練，以提高前臂旋前旋后能力。

5.提高精細放置能力：插小木樁，插釘子，搭積木，放置鑲嵌板，釣魚游戲，投硬幣等。

6.手眼協調練習：串珠子，打地鼠游戲，拋接球練習。

7.提高學生日常生活自理能力：指導學生穿衣褲及鞋子，拉拉鏈，獨立倒水。

四、康復療效

經過兩學期的康復訓練，該生左右上肢伸肘肌群，右上肢屈肘肌群，左右踝跖屈肌群的異常肌張力明顯改善，其他功能評估結果見表1，該生平衡能力提高11分，步行功能提高到Ⅲ級，可在監護下獨立步行，右手功能提高9分，左手功能提高8分，Barthel指數提高10分，腦癱兒童ADL評分提高7分。??五、分析與討論

從本研究結果可以看出，該生在接受康復治療后雖然各項功能都取得進步，但是進步的幅度比較小，這可能是由以下三點原因造成：（1）學生接受康復治療的時間不夠。（2）由于個案年齡達13歲，已經錯過了最佳康復訓練關鍵期，因此進步極其緩慢，在腦癱治療中，早期治療可使患兒取得最大程度的康復。（3）該個案學生異常肌張力及異常姿勢問題嚴重，受認知水平限制，所以很多更有效的康復訓練無法配合完成，因此要取得明顯的康復效果不僅需要較長的時間，而且必須要融入特殊教育教學方法，如結構化教學、強化法和游戲法等。

本研究是一個初步的試探性研究，雖取得較滿意的康復療效，但研究數量單一，跟蹤治療的腦癱類型有限，使得本研究中的訓練方法只能對特殊學校重度智障腦癱兒童提供一個參考，對于不同障礙類型的學齡期腦癱學生的康復治療方法仍有待進一步研究。

參考文獻：

[1]勵建安.特殊兒童物理治療[M].南京：南京師范大學出版社，2015.263.

[2]A Carriero，A.Zavatsky，J.Stebbins，T.Theologis and S.J.Shefelbine.Correlation Between Lower Limb Bone Morphology and Gait Characteristics in Children with Spastic Diplegic Cerebral Palsy.J Pediatr Orthop，2009，（1）：73.

[3]張寧霞，王翔宇，劉桂珍.熱補針法結合Bobath療法的個性化治療方案對腦癱患兒運動發育功能的影響：隨機對照研究[J].針刺研究，2014，（4）：318.

本文系《廣州市天河區教育科學“十三五”規劃2018年課題》成果;課題名稱：《在培智類學校開發作業治療課程的實踐研究》;課題編號：2018Y024。