SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關節內骨折行切開復位內固定治療術中植骨與不植骨的臨床療效比較

侯兵 趙俊鋒 吳澤龍

(1.靖邊縣人民醫院骨科,陜西 榆林 718500；2.陜西省大荔縣中醫醫院骨一科,陜西 渭南 715100)

跟骨骨折是臨床上最常見的跗骨骨折，有些學者認為跟骨為關節內骨折，常規切開復位鋼板內固定雖然能恢復關節面，但內部多為松質骨，塌陷明顯，后期往往會造成關節面丟失，患者負重下地時間長，故認為對SandersⅢ、Ⅳ型植骨必不可少[1]。而報道[2]則認為跟骨板會通過Neutral三角和跟骨固定在一起，借助跟骨力量能重新恢復力學結構完整和穩定性，且鋼板螺釘維持復位好，植骨機械支撐作用可不考慮進行。本次研究觀察植骨和不植骨對SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關節內骨折圍術期和術后并發癥影響性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年2月至2019年2月在本院就診的SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關節內骨折患者80例，均行切開復位內固定術，按照是否植骨分為兩組，各40例。對照組男27例、女13例；平均年齡(49.76±4.52)歲，受傷至手術時間平均(6.65±2.22)d；高處墜落傷21例、交通事故傷10例、重物砸傷9例；SandersⅢ型24例、Ⅳ型16例。研究組男25例、女15例；平均年齡(49.74±4.55)歲，受傷至手術時間平均(6.68±2.21)d；高處墜落傷19例、交通事故傷12例、重物砸傷9例；SandersⅢ型25例、Ⅳ型15例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)診斷標準為外傷后出現足部腫脹疼痛，X線和CT提示為跟骨骨折，采用Sanders分型明確為Ⅲ、Ⅳ型；(2)既往體健，傷肢功能活動等均正常；(3)意識清楚；(4)均簽署知情同意書。排除標準：(1)病理性骨折；(2)伴皮膚、肌腱、神經損傷和周圍軟組織嚴重損傷；(3)合并嚴重肝腎功能、高血壓、高血糖等不能耐受手術治療；(4)術前存在功能障礙。

1.2方案 患者取側臥位，患肢朝上，大腿根部常規上止血帶，常規消毒鋪巾，取跟骨外側緣L型切口，切口為圓弧型，切口起至外踝外側緣，止點為腓骨長短肌腱之間，從骨膜下用圓刀/尖刀片剝離，顯露距下關節，達距骨下關節外、后緣，用3枚克氏針固定在外踝、距骨頭、舟骨，用3.0克氏針軸向鉆入跟骨，牽引撬撥恢復Bohler角，糾正跟骨短縮畸形，恢復跟骨內側壁，恢復Gissane角，在距下關節面處頂起跟骨后關節面，對照組不植骨，研究組植骨，然后將外側壁和周圍骨質齊平，擠壓外側壁糾正跟骨寬度，選擇合適鋼板固定，放置引流皮片48 h，常規應用抗菌藥物5 d，2周拆線，定期復查X線片。

1.3觀察指標[3-4]比較兩組手術前、手術后2周、手術后6個月在跟骨Bolher角、Gissane角變化并比較。比較兩組創傷性關節炎、感染、骨折延遲愈合、皮緣壞死等并發癥發生率情況。采用Maryland評分系統進行評定，從疼痛和功能兩個方面進行，分為優、良、可、差，分數分別為>90分、80～89分、70～79分、<70分。比較兩組圍術期在手術時間、術中出血量、切口愈合時間、住院天數變化并比較，比較兩組Maryland評分、Kofoed評分變化并比較。

2 結 果

2.1圍手術前指標比較 兩組圍手術前指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別手術時間/min術中出血量/mL切口愈合時間/d住院天數/dMaryland評分/分Kofoed評分/分對照組78.56±3.41100.45±13.5314.32±1.4320.13±2.1380.13±4.5382.45±5.14研究組85.64±4.6195.31±12.1114.12±1.3520.06±2.0181.01±4.5182.34±5.09t0.9570.5680.7810.8520.9050.946P0.0870.0910.1020.1130.0950.104

2.2影像學角度比較 兩組手術后2周、手術后6個月跟骨Bolher角、Gissane角較手術前顯著升高(P<0.05)，但組間比較手術后2周差異均不顯著(P>0.05)；手術后6個月研究組跟骨Bolher角顯著高于對照組(P<0.05)，而Gissane角則無顯著變化(P>0.05)，見表2。

組別Bolher角手術前手術后2周手術后6個月Gissane角手術前手術后2周手術后6個月對照組10.34±3.1131.44±4.03*23.43±3.45*115.33±24.45128.44±25.66*120.21±20.13*研究組10.36±3.1531.47±4.09*30.33±5.61*#115.36±24.47129.51±26.01*126.33±25.63*

注：組內比較，*P<0.05；治療后組間比較，#P<0.05。

2.3療效比較 對照組優16例，良14例，可7例，差3例，優良率80%，總有效率92.50%；研究組優19例，良13例，可6例，差2例，優良率率75%，總有效率95.00%。兩組優良率、總有效率95%比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4并發癥比較 研究組創傷性關節炎3例、骨折延遲愈合1例、皮緣壞死發生1例；對照組創傷性關節炎9例、感染3例、骨折延遲愈合6例、皮緣壞死發生2例。對照組創傷性關節炎、感染、骨折延遲愈合發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

植骨能防止血腫形成，防止感染發生率，消滅死腔，減少滲血，有助于切口愈合[5-6]。而主張不植骨主要是認為跟骨內部有2組主要骨小梁，其交匯點在跟骨丘部和載距突、跟骨前部和跟骨結節部上，骨質致密，這3個部位形成立體三角架結構，其內部為骨質相對稀釋部位，為非主要受力區，跟骨板能通過以上3個部位和跟骨聯系在一起，促使跟骨借助板的力量重新恢復其力學結構穩定性，而植骨同種異體骨后會影響關節面恢復，不穩定，可能存在移位壓迫肌腱和神經[7-8]。本研究結果顯示，不植骨組在術后6個月Bohler角上丟失較大，分析原因可能是跟骨生物力學取決于松質骨[9]，內固定短期內應力由鋼板分擔，但骨折開始愈合，則逐漸轉向由骨小梁承擔[10]；同時對部分嚴重缺損患者，其缺損范圍超過中立三角區，累及先后壓力骨小梁，不植骨患者骨折愈合后部分患者此缺損區腔隙由纖維軟組織替代，存在空殼效應[11]，其前后壓力骨小梁較正常少，術后3個月逐漸功能鍛煉，下地行走后會造成骨小梁難以承擔應力載荷，螺釘把持力不夠，內固定不牢固，而出現跟骨部分塌陷重構，再次角度丟失[12]。而植骨后就能防止關節面塌陷，且植骨具有骨誘導和骨傳導作用，能刺激骨折早期愈合，可大大增加骨折穩定性和抗壓強度[13]。

本研究結果顯示，植骨后在并發癥發生率上明顯偏低，創傷性關節炎是跟骨骨折最常見并發癥，其原因是在距下關節、跟骰關節出現行走時足部疼痛，而其原因是關節內骨折時未解剖復位。而在感染原因是主要是跟骨為松質骨，血液供應豐富，術后骨折面滲出較多，易形成血腫，血腫液化后切口不易干燥，容易被細菌污染而感染；骨折延遲愈合可能和未植骨造成缺損面積大，骨小梁連接較慢有關[14]。植骨適應證有嚴重粉碎性骨折伴關節面塌陷，骨折復位后關節面存在局部缺損；且復位后仍存在缺損，缺損面積較大，在2 cm2以上[15]，復位時螺釘不能牢靠固定，不能有效維持跟骨形態時就應該植骨，即局部骨量下降，螺釘把持力不夠，能通過植骨提高局部骨量；骨質疏松癥患者。