病案首頁數據采集質量的影響因素與應對策略

吳金生，劉鈺華，龔義偉，覃富

（1 廣西梧州市人民醫院，廣西 梧州；2 廣西百色市右江民族醫學院第一附屬醫院，廣西 百色）

0 引言

住院病案首頁是整個住院病案資料信息的整合,一份完整、全面的住院病案首頁包含了患者的基本信息、住院診療過程信息、護理信息、醫療費用信息等,它不僅能最直觀地反映患者的病情和診療過程,也是醫療質量與安全評價、醫院績效考評、醫學教研等的重要數據來源[1]。因此, 住院病案首頁數據的完整、準確、真實是醫院管理層決策和醫療、教學、科研的信息基礎。隨著診斷相關分組( diagnosis related groups,DRGs) 在我國各地區的逐步推行并在廣西梧州市先行試點, 住院病案首頁作為DRGs 分組最為重要的數據來源，其數據質量越來越受到醫院領導層、醫療衛生行政管理部門的看重。在住院病案首頁的診療信息中,主要診斷的選擇、其他診斷的填寫、主要手術及操作名稱的選擇以及其他手術和操作的填寫都是最重要的填寫內容,對病例能否進入DRGs 分組將產生直接影響，因此籌備前期對住院病案首頁數據質量進行抽查并及時發現問題所在對下一步DRGs 分組的質量有著重要的意義。

1 數據來源與分析

1.1 數據來源

北京市DRGS 付費項目組數據質量監管專家團隊對廣西梧州市開展醫保DRGs 支付試點工作的十家醫療衛生機構共2264 份病歷進行了醫保病案首頁數據質量檢查。檢查數據質量情況整理見表1、表2。

表1 梧州市2019 年數據質量情況

表2 梧州市2019 年不同等級醫院數據質量情況對比

1.2 數據分析

本次實查病歷2264 份，存在各種問題的病歷1543 份，占抽樣檢查病案總數的68.2%。共檢出問題2795 條（一份病歷可以出現多個錯誤）。主要診斷錯誤966 例（一份病例只有一個主要診斷）占錯誤總數的34.6%，其他診斷錯誤995例次，占錯誤總數的35.6%，主要手術及操作錯誤415 例（一份有手術病例只有一個主要手術），占錯誤總數的14.8%，其他手術及操作錯誤415 例次，占錯誤總數的14.8%。

2 住院病案首頁數據采集質量的影響因素

2.1 工作人員因素

2.1.1 醫師

部分醫師在采集病史時責任心不夠強,致使住院病案首頁信息填寫項目存在錯項、空項或不完整的現象。

2.1.2 信息錄入人員

病案信息錄入人員有時因為工作量大等各種緣由無法將每一份病案上的信息準確地錄入電腦，過后也沒有認真審核完所有的錄入信息,導致不能及時糾正自己的錯誤或者發現醫師填報錯誤并及時督促其更正。

2.1.3 編碼員

編碼員對一些臨床疾病尤其是復雜的疑難雜癥、新發生的疾病了解不夠全面和透徹，導致未能準確編碼，出現錯編或漏編的情況。對于一些復雜的手術過程，未能深入病案了解詳細的手術步驟，出現少編一個可獨立出來的手術操作方式。

2.2 管理因素

2.2.1 沒有健全的數據采集質量監控體系，無法對醫師的填報內容、病案科信息錄入人員錄入的內容進行有效監管

病案首頁信息錄入的內容正確與否，沒有人復核，信息質量問題頻出，對此，梧州市大多數試點醫院缺乏有效的監控手段。

2.2.2 醫院管理層對住院病案首頁數據質量重視度不夠

部分管理層由于自身知識水平的局限性和缺乏自我管理水平提升的追求，不善于研究住院病案首頁數據，對其利用價值缺乏分析能力，不懂得運用首頁數據作為醫療質量量化指標開展精細化管理。

3 改善數據采集質量的具體措施

3.1 加強住院病案首頁數據采集質量培訓

3.1.1 加強各級醫師的培訓

醫師是病案首頁數據填報的直接責任人，要定期組織各級醫師學習醫療衛生信息管理的相關法律以及《新版病案首頁填寫說明》和《廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規范與管理規定（第三版）》等，嚴格規范醫師的病歷書寫行為，重點培養和強化他們的信息質量意識、標準化意識以及責任意識,要求他們務必樹立求真務實的工作態度，提高對住院病案首頁信息填報重要性的認識。

3.1.2 加強住院病案信息數據采集培訓

一份完整的病案是由不同部門、不同科室的不同人員共同協作完成的，應針對信息數據填寫中存在的各種問題進行收集和匯總,定期召集不同科室人員召開專題會議，進行多維度的數據填報培訓,提高各類人員對病案信息填報的準確性。

3.1.3 加強病案統計人員的培訓

病案統計主要是從事對病案資料的收集、整理、裝訂、歸檔、供應服務、信息加工和分析利用等工作,這一系列工作對病案統計人員的業務工作能力和責任心提出了更高的要求。病案統計人員務必加強計算機操作、信息錄入和數據統計分析能力的培訓，并加強對統計數據采集質量的實時監督,隨時指導相關醫務人員按照有關質量標準和規范填報數據,保證所填報的數據準確、完整、及時。

3.2 建立和完善病案首頁數據質量管理制度

圍繞醫療質量指標數據采集、整理、分析和利用,醫院需要制定和完善相關的規章制度，明確各級人員的崗位職責,優化工作流程,落實好數據采集的標準化和填報的規范化,進一步加大管控力度。

3.3 依托病案全程動態質量監控網絡,建立基礎數據質量保證體系[2]

3.3.1 科室(一級)質量監控

臨床醫師是保證住院病案首頁各類信息填報準確、完整、真實和規范的主要人員，要以住院醫師為責任主體,要求住院醫師在病史資料采集、記錄，疾病診斷、治療過程和病歷書寫中嚴格執行各類疾病診療指南、手術操作規范與其他規章制度和相關規定，務必認真、及時、準確地填報病案首頁各類信息?？浦魅?、質控醫師和質控護士要按照各自的職責范圍履行好審核把關的責任,對出科病歷認真審核、檢查，發現問題要及時反饋并督促其盡快更正，否則不予簽字過關。

3.3.2 醫務部（二級）質量監控

醫務部是醫療質量管理的主管部門。病案首頁數據質量是整份病歷質量內涵的濃縮和整合，因此醫務部要定期抽查架上病歷和歸檔病歷，對病歷的內涵質量進行詳細檢查，比如有無履行三級醫師查房制度、診斷的依據是否充分、疑難危重病例是否有討論等。通過抽查，解決各種存在問題，逐步完善病歷的內涵質量，提升病案首頁數據質量[3-5]。

3.3.3 病案科(三級)質量監控

病案科工作人員對收取病案、整理病案、編目、入機、歸檔、病案質量和病案首頁數據質量等，有嚴格檢查的責任，要對每一份病案進行把關。病案科主任需將每一份病案首頁填報質量和信息錄入質量的審核任務有序、合理地分配給科內的病案審核專員,依照醫院制定的《三級綜合醫院病案質控檢查標準》明確各自的職責和任務，對工作未達到既定要求的，將按照醫院的績效考核獎懲方案予以處罰。

4 結論

總而言之,DRGs 付費模式是國家抑制醫療費用不合理上漲的關鍵舉措之一，梧州市作為國家實施DRGs 付費工作的第一批試點城市之一，承擔著巨大責任，一旦做得不到位，則影響到國家醫藥衛生體制改革目標的實現。住院病案首頁的數據質量是DRGs 分組準確的基礎性工作，于是提高和保證住院病案首頁數據采集質量是當前最為緊迫的任務，保證病案首頁中重要的醫療信息質量,尤其是疾病分類和手術操作的編碼質量，使各類衛生統計數據更加真實、準確、可靠,為廣西梧州市順利實施DRGs 付費工作打下堅實的基礎[6-8]。