慢性心力衰竭患者報告結局評估與結構方程模型分析

張 青 田 晶 楊 弘 任 嘉 張巖波 韓清華

1 山西醫科大學第一臨床醫學院，030001 山西 太原；2山西醫科大學第一醫院心內科，030001 山西 太原；3 山西醫科大學公共衛生學院衛生統計教研室，030001 山西 太原；4 山西省重大疾病風險評估重點實驗室，030001 山西 太原

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的終末階段，疾病呈慢性進程、反復發作，由此導致患者病情不斷惡化和再住院等給其造成沉重的精神及經濟負擔，嚴重影響患者的生命質量。美國FDA及許多醫療和學術機構，推薦在評估慢病患者的臨床治療結局時，要綜合考慮客觀指標、醫護人員評估、照顧者的報告和來自患者自身的報告[1-3]。其中，患者報告臨床結局(patient-reported outcomes，PRO)可以從患者的角度提供診療的額外信息，被認為是臨床結局指標最有力的補充，受到越來越多學者的關注，并倡議在臨床評價中廣泛使用。本文在前期研制的慢性心力衰竭PRO量表(CHF-PROM)基礎上開展了臨床隨訪調查，以期通過PRO評估，為臨床診療與療效評估提供更為全面的證據[4-5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年5月至2018年8月于山西省兩所三級甲等醫院連續入選CHF患者，知情同意并嚴格按照納入標準和排除標準選擇研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②有典型的CHF癥狀和體征；③NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；④近一個月接受心力衰竭藥物及其他治療措施。排除標準：①近兩個月發生急性心血管事件；②并發精神疾??；③拒絕參加本項目的患者。

1.2 資料收集

1)病歷資料嚴格按照本人所在課題組制定的CHF-eCRF收集患者住院期間的電子病歷信息。包括患者一般信息、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查、治療等。

2)PRO量表住院期間收集CHF-PROM信息。CHF-PROM包括4個領域、12個維度、57個條目。各領域和維度見表1。采用五級likert評分法，將每個條目正向和反向評分相加，得到各維度的評分值。

3)質量控制調查開始前對參與調查的人員進行標準化培訓，告知調查目的，征得患者及家屬知情同意，并承諾對調查內容嚴格保密。采用一對一自填方式填寫問卷，完成后當場收回，保證問卷填寫完整和問卷質量。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者基本特征及CHF-PROM得分

本研究納入366例患者，其中男性216例(59.0%)，女性150例(41.0%)，年齡為(67.16±14.27)歲。LVEF為(41.46±14.02)%。NYHA心功能II級患者41例(11.2%)，III級169例(46.2%)，IV級156例(42.6%)?；颊吆喜Y前5個為：心律失常216例(59.0%)、冠心病205例(56.0%)、高血壓194例(53.0%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)155例(42.3%)、糖尿病106例(29.0%)。患者CHF-PROM各維度得分見表1。

表1 CHF-PROM得分

2.2 CHF-PRO影響因素分析

2.2.1生理領域

合并COPD、房顫會加重CHF患者的軀體癥狀。合并COPD、中性粒細胞絕對值增加導致患者食欲睡眠障礙；應用ACEI類藥物、血漿血紅蛋白濃度增高、合并冠心病的患者食欲睡眠狀況改善。合并COPD和中樞神經系統疾病的患者獨立性下降；采用手術治療可增強患者的獨立性。見表2。

2.2.2心理領域

合并COPD、心率增快的患者容易出現焦慮情緒。高齡患者的抑郁狀態改善，體檢肺部啰音是抑郁的高危體征。血清K、ALT、血清總膽固醇升高， 合并COPD導致患者產生恐懼情緒；而升高的LDL-C改善患者的恐懼情緒。合并冠心病、女性、吸煙是偏執維度的危險因素，肺部啰音、外周水腫是出現偏執的高危體征。見表3。

2.2.3社會領域

合并中樞神經系統疾病降低患者的社會支持利用度。室速、合并冠心病和使用鈣拮抗劑增強社會支持利用程度。見表4。

表2 多重回歸分析生理領域的影響因素

表3 多重回歸分析心理領域的影響因素

表4 多重回歸分析社會領域的影響因素

2.2.4治療領域

服用ACEI類藥物、高齡降低患者的治療依從性；血清Na水平增高、合并冠心病提高患者的治療依從性。女性患者的治療滿意度較差；LDL-C水平增高的患者治療滿意度較好。服用鈣拮抗劑、心率增快、中性粒細胞比值增高的患者更容易出現藥物副作用；合并COPD、體檢心臟雜音和服用β受體阻滯劑的患者不易出現藥物副作用。見表5。

表5 多重回歸分析治療領域的影響因素

2.2.5結構方程模型

為了研究慢性心力衰竭患者生理及心理領域量表中各潛變量間的關系，以既往研究[6]和美國精神疾病診斷與統計手冊第五版[7]為理論基礎，構造各維度之間的路徑圖，進行數據擬合并依據修正指數對模型進行修正，最終刪掉了外生潛變量食欲睡眠、獨立性、軀體癥狀與抑郁之間的路徑。因而，將焦慮(ANX)、恐懼(FEA)、偏執(PAR)作為內生潛變量(η)， 軀體癥狀(SOM)、抑郁(DEP)作為外生潛變量(ζ)，構造了心衰患者生理及心理領域的最終路徑圖(圖1)。結構方程模型的評價結果表明模型擬合較好(RMSEA=0.075)。路徑圖顯示：抑郁對焦慮有直接影響，直接效應為0.81。抑郁對恐懼的直接效應為0.54，抑郁通過焦慮間接引起恐懼，間接效應為0.15。抑郁對偏執的直接效應為 0.29，抑郁通過焦慮對偏執的間接效應為0.31?？筛鶕Ｐ椭凶兞块g的因果關系有針對性的采取措施，從而提高患者的心理評分。

圖1 生理領域與心理領域的結構方程模型標準化路徑圖

3 討論

隨著醫學觀念的轉變以及對“以患者為中心”理念的重視，患者報告結局的應用日漸廣泛，逐漸由單純的評價工具拓展為臨床管理工具。本文對慢性心力衰竭患者的CHF-PRO各個領域及維度進行了綜合評價，為制定精準干預措施提供方向和依據。

本研究顯示，生理領域中，合并COPD的CHF患者軀體癥狀、食欲睡眠、獨立性表現均較差。既往研究表明COPD加重慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，增加其再住院率和死亡率[8-10]。本研究發現，合并房顫加重患者的軀體癥狀，與既往研究結果一致[11]。本研究表明服用ACEI類藥物改善慢性心力衰竭患者的食欲和睡眠狀況。以往研究指出，卡托普利改善睡眠，而依那普利引起睡眠障礙[12]，可行進一步研究比較不同ACEI類藥物的作用。此外，我們尚發現高齡、合并中樞系統疾病的患者，獨立性降低。而行心臟手術治療(包括冠脈內支架植入術、冠脈搭橋術、瓣膜置換術等)可以提高患者的獨立性。

心理領域是生命質量評估的重要方面。本研究顯示，心率快的患者容易焦慮，存在室性早搏的患者容易恐懼?？赡苁怯捎谛穆试隹旌驮绮梢鹦募掳Y狀，從而導致患者情緒發生變化。以往研究表明，焦慮和恐懼增加患者再住院率[13-14]，臨床治療可通過減慢心率、減少室早，改善患者的心理癥狀，減少再住院。本研究表明合并冠心病的患者不容易發生偏執，可能是由于對冠心病患者進行藥物治療的同時，也關注其心理干預，改善了偏執狀態。

社會領域研究發現，合并中樞神經系統疾病的慢性心力衰竭患者社會支持利用度降低，與既往多項研究結果一致[15-17]。患者的社會支持及支持利用度差可導致不良預后，因而醫護人員、家庭成員應給予該類患者更多的支持和幫助。本研究同時發現，合并冠心病的慢性心力衰竭患者能更好地利用社會支持，與既往研究結果一致[18]。

治療領域研究發現合并冠心病的患者治療依從性好，高齡患者治療依從性差，均與既往研究結果一致[19-20,22]。本研究發現女性患者治療滿意度低，可能是受女性患者偏執等心理因素的影響。

既往多項研究表明，抑郁導致慢性心力衰竭患者住院及死亡風險增加[22-24]，抑郁和焦慮癥狀與慢性心力衰竭患者不良預后有關[25]。本文進一步采用分析效率更高的結構方程模型，剖析了生理與心理領域各維度間的關系，研究發現抑郁對焦慮、恐懼、偏執有直接影響，并通過焦慮間接引起恐懼、偏執。因而臨床工作中應當充分重視抑郁的患者，及時給予適當干預，以此對焦慮、恐懼和偏執等心理障礙的發生進行預防，從而改善患者的心理狀況。

綜上所述，本研究應用CHF-PRO綜合評價了慢性心力衰竭患者生理、心理、社會和治療多方面的狀態，并引進結構方程模型分析了潛變量之間的關系，為慢性心力衰竭患者的綜合治療及管理提供循證醫學證據。