DRGs視角下某三甲醫院醫療服務能力變動影響因素分析

何國斌 郭佳奕 吳友妹 鄭 盼 朱京京 徐敏慧

浙江大學附屬金華醫院，321000 浙江 金華

2016年，原浙江省衛生計生委開始應用疾病診斷相關組(diagnosis related groups,DRGs)對省域內三級醫院實施醫院管理與績效評價。DRGs對病例的分類和組合是以出院診斷為基礎，綜合考量手術、操作、并發癥、合并癥、年齡以及出院轉歸情況等眾多因素[1]，由于這一設計上的優勢，使得基于DRGs數據分析的現代醫院管理也取得了顯著成效，尤其表現在醫保支付改革中的總額控費及具體到病種的時間和費用效率管控[2-4]。目前常見的醫療業務運行分析仍偏重于傳統指標下的工作量和工作效率指標，而缺乏對醫療業務的內涵質量和更客觀的醫療服務能力的分析評價。DRGs視角下醫療服務能力的維度指標包括了DRGs總量、組數和病例組合指數(case mix index, CMI)，隨著國家三級公立醫院績效考核工作的推進，正確評價并分析其變動的影響因素顯得尤為重要。本文探索性運用綜合指數法和標準化法對2017—2018年某三級甲等醫院的DRGs視角下醫療服務能力進行分析，旨在為醫院全方位多層級的精細化管理提供決策依據，為廣大同行分享數據分析的思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

住院業務數據來源于某三甲醫院統計室的醫療業務年報，DRGs運行數據來源于浙江省DRGs績效管理平臺的年度簡報。見表1、表2。

表1 2017—2018年醫院醫療服務能力概況

表2 2017—2018年部分臨床科室業務指標

注：*A49為2018年新增科室。

1.2 統計學方法

1.2.1因素指數分析法

以2017年為基期，2018年為報告期，運用綜合指數法對影響DRGs總量的因素進行分析。根據綜合指數編制原則，編制數量指標指數時將同度量因素固定在基期，而編制質量指標指數時固定在報告期[5-6]。

1.2.2標準化

正如流行病學中不同年齡階段的人群某種疾病的發病率不同，臨床上不同的學科病種收治不同在一定程度上也決定了CMI的差異。本研究將CMI類比為發病率，把出院人數的科室構成比類比為人群的年齡構成比，運用統計學中的直接標準化法[7]，消除2017年和2018年科室出院人數即內部構成比的不同，以深入對比分析全院CMI的變化情況。

2 結果

2.1 DRGs總量變動影響因素分析

出院人次變動影響指數=123 872/109 917=112.70%；

出院人次變動影響額=(123 872-109 917)×0.930 2=12 981.28；

CMI變動影響指數=0.915 7/0.930 2=98.44%；

CMI變動影響額=(0.915 7-0.930 2)×123 872=-1 798.59。

醫院2018年DRGs總量比2017年增加11 182.69，增長10.94%；因工作量增加的DRGs總量為12 981.28，增長12.70%；因CMI下降而減少的DRGs總量為1 798.59，縮減1.56%。由此可見，2018年DRGs總量的提高主要是出院人次增長的結果。見表3。

表3 DRGs總量變動因素指數分析

2.2 CMI標準化

標化CMI=預期DRGs總量/合并人數，故2017標化CMI=213 402.60/233 789=0.912 8；2018標化CMI=219 691.52/233 789=0.939 7。2018年標化CMI大于2017年標化CMI，說明消除科室構成改變后，CMI在上升。見表4。

表4 2017—2018年某醫院臨床科室CMI標準化

3 討論

3.1 全院業務概況

DRGs總量和CMI是評價醫院醫療服務能力的重要指標，是醫療綜合服務能力和診治水平的重要體現[8]。從因素指數分析法的結果來看，某醫院2018年DRGs總量相比2017年增加了11 182.69，增長了10.94%，其中出院人數占主導地位，而CMI甚至出現了下降。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，要明確各級各類醫療機構診療服務功能定位，城市三級醫院主要診療急危重癥和疑難復雜疾病，城市級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者[9]。但從業務指標來看，某醫院的發展情況總體上仍屬于“規模數量型”，并不符合國家三級公立醫院績效考核的導向要求。

3.2 CMI標準化的啟示

從CMI標準化后的結果來看，在消除科室構成的情況下，2017年到2018年CMI在上升，總體而言，各科室的疾病診治難度在提高。某醫院全院50科室其中28個科室的CMI上升，科室的算術平均CMI也增長，但全院CMI卻下降。這說明全院的病人結構及科室分布不合理，表現為CMI相對較低的科室出院人次增長過快，而CMI相對較高的科室出院人次增長緩慢甚至減少，導致了全院CMI的降低。如果管理者只對科室進行DRGs總量和CMI的考核，而不對全局管理即對各科室業務量構成采取合理管控，就會出現大部分科室達到考核要求，但全院指標(如CMI和三、四級手術比例等)并不理想的“看似悖論”情況發生。

3.3 業務指標剖析及對應策略

某院醫療業務指標呈“規模數量型”的原因主要有以下兩點：⑴由于投入策略和績效方案的時效性滯后，過于重視業務量的增長以及均次費用和平均住院日的控制，部分科室存在收治病人質量不高，但數量增長過多的情況；⑵2018年日間手術、日間化療的開展和相應的績效激勵方案的實施，日間病人數量增長明顯，而其中日間化療等病種的病人相對權重(RW)較低，且小部分病人的手術本應在門診完成。

《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》(2015—2020年)中對大型綜合性公立醫院的定位是充分發揮其在急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。三級醫院的使命任務決定了其床位規模、人員結構、資源配置應當向CMI高的科室和病種適當傾斜[10]。某醫院需要通過院、科兩級的管理手段來實現業務結構調整，具體策略如下：⑴調整資源投入方案。在床位規模、人力資源等資源配置上應適當向CMI高的科室傾斜，加大在高難度病種和診療方式上的資源投入，以保障重點科室的良好發展，持續優化收治病人的結構。而對于CMI較低，且時間指數和病床利用率長期表現較差的科室適當調整其床位規模。⑵調整日間手術的獎勵方案，加強日間手術的管理，促使部分手術重回門診。⑶調整績效分配方案。以CMI和DRGs總量替代原先的出院人次指標，獎勵三、四級手術和危重癥病例(RW≥2)，引導每個臨床科室改變以往的以數量取勝思維，關注病種收治結構，通過收治高質量病人和加快床位運轉效率，在提高CMI的同時促進DRGs總量的穩步增長。