基于干預(yù)研究的乳腺癌治療質(zhì)量評(píng)價(jià)

包曉薔 栗景坤 田 園 劉夢(mèng)洋 劉美娜

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室, 150081 黑龍江 哈爾濱

治療質(zhì)量評(píng)價(jià)是指利用客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者在臨床實(shí)踐中的表現(xiàn)進(jìn)行量化和總結(jié)；通過評(píng)價(jià)可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中存在的問題，為治療質(zhì)量改善提供依據(jù)[1-2]。針對(duì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題制定合理干預(yù)措施，有利于醫(yī)生完善臨床實(shí)踐過程；實(shí)施干預(yù)措施已經(jīng)作為一種重要策略應(yīng)用于改善疾病治療質(zhì)量實(shí)踐中。研究表明，實(shí)施績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、教育培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)提醒等一系列干預(yù)措施，可在不同程度上提高評(píng)價(jià)指標(biāo)依從性，進(jìn)而改善患者結(jié)局[3-5]。本文利用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行乳腺癌治療質(zhì)量評(píng)價(jià)，基于評(píng)價(jià)結(jié)果制定干預(yù)措施并跟蹤,分析干預(yù)效果，獲得醫(yī)生乳腺癌治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率的水平和趨勢(shì)變化,為治療質(zhì)量改善提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集2015年8月至2018年6月間某三甲醫(yī)院乳腺癌患者的病歷信息；選擇8名乳腺外科醫(yī)師作為干預(yù)研究對(duì)象，每位醫(yī)師手術(shù)量大于60例；納入初次入院確診并接受手術(shù)治療的原發(fā)單側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌患者，篩選后獲得3 282份病歷資料。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

選取浸潤(rùn)性乳腺癌指標(biāo)體系中與手術(shù)治療質(zhì)量相關(guān)的9個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]，包括4個(gè)診斷指標(biāo)、5個(gè)手術(shù)操作指標(biāo)，見表1。

表1 浸潤(rùn)性乳腺癌治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)定義

1.3 研究方法

1.3.1干預(yù)措施

進(jìn)行干預(yù)研究需要立足增加醫(yī)生評(píng)價(jià)指標(biāo)依從性，本文根據(jù)基線治療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，制定的干預(yù)措施如下。

(1)信息反饋，將治療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給醫(yī)生，利于醫(yī)生更好了解評(píng)價(jià)指標(biāo)使用情況，發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中的問題。信息反饋內(nèi)容包括：該院總體指標(biāo)的使用率、每位醫(yī)師評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用率。同時(shí)提供EUSOMA(歐洲乳腺專科學(xué)會(huì))推薦指標(biāo)使用率、代表國(guó)內(nèi)較高治療水平的某腫瘤醫(yī)院指標(biāo)使用率作為參照標(biāo)準(zhǔn)。

(2)會(huì)議干預(yù)，召集乳腺外科醫(yī)生開展關(guān)于干預(yù)研究的研討會(huì)議，利于醫(yī)生更好理解干預(yù)研究?jī)?nèi)容，提高醫(yī)生評(píng)價(jià)指標(biāo)的依從性。會(huì)議內(nèi)容為：第一，由專業(yè)人員介紹干預(yù)目的及乳腺癌治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的定義；第二，醫(yī)生參與討論評(píng)價(jià)指標(biāo)使用情況，針對(duì)使用率較低的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析，同時(shí)提出可能的解決方案；第三，醫(yī)師結(jié)合本院實(shí)際情況設(shè)定評(píng)價(jià)指標(biāo)的目標(biāo)使用率。

干預(yù)研究歷時(shí)35個(gè)月，分別于2016年4月及2017年2月實(shí)施兩次干預(yù)，為本研究中的第9、19個(gè)時(shí)間點(diǎn)。

1.3.2干預(yù)效果評(píng)價(jià)

中斷時(shí)間序列分析[7]是利用干預(yù)前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，控制干預(yù)前趨勢(shì)對(duì)時(shí)間序列的影響，基于統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)，獲得干預(yù)實(shí)施前后結(jié)果變量的水平和趨勢(shì)改變，本文采用分段線性回歸模型如下：

Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+εt

式中，Yt是t月指標(biāo)使用率；X1是時(shí)間變量，表示從研究開始t個(gè)月的時(shí)間，X1=1,2,…,35；X2、X4表示是否干預(yù)，干預(yù)前X2=0、X4=0，干預(yù)后X2=1、X4=1；X3、X5為時(shí)間變量，干預(yù)前均為0，干預(yù)后分別為X3=1,2,…,27,X5=1,2,…,17；β0為常數(shù)項(xiàng)，估計(jì)干預(yù)前指標(biāo)使用率基線水平(截距)；β1估計(jì)干預(yù)前指標(biāo)使用率的基線趨勢(shì)(斜率)；β2和β4分別估計(jì)第1次、第2次干預(yù)后指標(biāo)使用率水平的變化量；β3和β5分別估計(jì)第1次、第2次干預(yù)后指標(biāo)使用率趨勢(shì)的變化量；εt是誤差項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

3 282例患者中，實(shí)施干預(yù)措施前患者人數(shù)為916(27.91%)，第1次、第2次干預(yù)階段患者人數(shù)分別為1 410(42.96%)、956(29.13%)?；颊叩娜丝趯W(xué)及臨床特征見表2：年齡集中在45～60歲；干預(yù)前后居住地分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，城市人口居多；年齡、婚姻狀況、吸煙、飲酒及乳腺癌家族史在干預(yù)前后的分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 患者一般情況描述[n(%)]

注：*χ2檢驗(yàn)。

2.2 治療質(zhì)量干預(yù)效果評(píng)價(jià)

干預(yù)對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率影響的分段回歸模型參數(shù)估計(jì)結(jié)果，見表3；干預(yù)前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率水平和趨勢(shì)，見表4；實(shí)施干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率的變化情況，見圖1。

表3 中斷時(shí)間序列各評(píng)價(jià)指標(biāo)參數(shù)估計(jì)

注：*P<0.05。

表4 干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率水平及趨勢(shì) %

評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前水平趨勢(shì)第1次干預(yù)水平趨勢(shì)第2次干預(yù)水平趨勢(shì)術(shù)前鉬靶或超聲檢查100.00 0.00100.00 0.0099.380.04術(shù)前細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查78.36-2.03 56.97-1.77 42.56-0.42 全身治療前ER、PR評(píng)價(jià)96.570.5098.820.0599.74-0.03 全身治療前HER2評(píng)價(jià)96.170.5398.820.0599.56-0.05 保乳手術(shù)11.31-0.92 6.560.4012.170.17前哨淋巴結(jié)活檢70.98-4.11 64.701.1269.500.99SLNB和乳房手術(shù)同時(shí)進(jìn)行99.38-0.04 97.610.2499.19-0.11 腋窩淋巴結(jié)清掃77.032.6197.89-0.79 80.201.07腋窩淋巴結(jié)清掃≥10個(gè)87.770.7291.96-0.97 77.761.37

圖1 實(shí)施干預(yù)前后9個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率的變化情況(A～I(xiàn))

術(shù)前細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查的使用率在干預(yù)前呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，平均每月下降2.03%，趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)施干預(yù)后，仍呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2次干預(yù)后趨勢(shì)分別為-1.77%、-0.42%，趨勢(shì)改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全身治療前ER、PR評(píng)價(jià)及全身治療前HER2評(píng)價(jià)的使用率在實(shí)施干預(yù)前呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(P<0.05)，2次干預(yù)的水平及趨勢(shì)改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保乳手術(shù)使用率水平在2次干預(yù)后分別增加2.25%、1.91%，同時(shí)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

前哨淋巴結(jié)活檢的使用率在干預(yù)前呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，平均每月下降4.11%，且趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第1次干預(yù)實(shí)施后，該指標(biāo)使用率水平提升25.52%，同時(shí)趨勢(shì)改變5.23%，呈現(xiàn)每月上升1.12%的趨勢(shì)，水平和趨勢(shì)改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腋窩淋巴結(jié)清掃≥10個(gè)的使用率在第2次干預(yù)后呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，平均每月上升1.37%，趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

提高疾病治療質(zhì)量、推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展是新醫(yī)改的重要目標(biāo)之一，進(jìn)行治療質(zhì)量評(píng)價(jià)、制定并實(shí)施質(zhì)量干預(yù)措施是治療質(zhì)量改善重要的途徑。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)研究可以通過開展案例分析、模擬實(shí)踐等形式的教育培訓(xùn)，拓展醫(yī)護(hù)人員的臨床思維、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而提高疾病治療質(zhì)量；通過定期進(jìn)行績(jī)效評(píng)估并反饋評(píng)估結(jié)果，提高醫(yī)生評(píng)價(jià)指標(biāo)依從性，防止不良事件發(fā)生；通過組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)生提供臨床決策支持，增加治療方案有效率；通過實(shí)施薪酬獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，更好調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3-5,8-9]。本研究顯示，基于評(píng)價(jià)結(jié)果制定并實(shí)施的信息反饋、會(huì)議干預(yù)可促進(jìn)醫(yī)生提高乳腺癌評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用率，有利于乳腺癌治療質(zhì)量改善。

中斷時(shí)間序列是一種穩(wěn)健的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，通過控制干預(yù)前目標(biāo)變量隨時(shí)間變化趨勢(shì)的影響，比較干預(yù)前后目標(biāo)變量的變化，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果[10]。本研究中斷時(shí)間序列分析顯示，前哨淋巴結(jié)活檢、腋窩淋巴結(jié)清掃≥10個(gè)在實(shí)施干預(yù)后指標(biāo)使用率增加。前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站，根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果，能夠預(yù)測(cè)患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，縮小手術(shù)范圍，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[11]；患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，清掃數(shù)目應(yīng)不少于10個(gè)，該指標(biāo)已被證實(shí)可降低腋窩淋巴結(jié)陽性患者局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)程度[12]。

保乳術(shù)是近年來指南推薦的乳腺癌手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。EUSOMA多個(gè)中心數(shù)據(jù)顯示，歐洲地區(qū)的保乳率達(dá)75%～85%，我國(guó)參照醫(yī)院的該指標(biāo)使用率為26.16%，本文中該指標(biāo)的使用率處于較低水平(10%左右)，兩次干預(yù)實(shí)施后雖水平提高且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前鉬靶或超聲檢查、全身治療前ER、PR評(píng)價(jià)、全身治療前HER2評(píng)價(jià)、同時(shí)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房手術(shù)此4項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率均已接近目標(biāo)使用率，干預(yù)措施使其進(jìn)一步提升的可能性較小，本文中該類指標(biāo)干預(yù)前后的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示乳腺癌治療質(zhì)量干預(yù)研究更應(yīng)關(guān)注具有較大提升空間的評(píng)價(jià)指標(biāo)。綜上，基于干預(yù)研究的治療質(zhì)量評(píng)價(jià)可以提高評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率，達(dá)到改善乳腺癌治療質(zhì)量的目的。