河南省三級公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)控情況分析

劉新奎 楊林朋 尚小平 董一超

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，450052 河南 鄭州

隨著全國三級公立醫(yī)院績效改革、醫(yī)保支付方式改革及DRG工作的開展，病案首頁的重要性與日俱增。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量高低直接影響到各級醫(yī)院醫(yī)療信息的真實可靠，也客觀地反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低[1]。因此，應用先進的管理理念和管理方法[2]，建立科學的質(zhì)量控制體系，做好病案首頁質(zhì)量控制工作顯得尤為重要。2019年河南省病案質(zhì)量控制中心在全省三級公立醫(yī)院中開展了病案首頁質(zhì)控情況調(diào)查，本文對參與調(diào)查的51家醫(yī)院2018年1月至12月的病案首頁進行質(zhì)量分析，了解全省三級公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)控情況 ,為開展DRG工作打下基礎。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

河南省病案質(zhì)量控制中心在全省范圍內(nèi)開展了病案管理情況調(diào)查，通過河南省病案質(zhì)控平臺收集河南省三級公立醫(yī)院2018年全年住院病案首頁數(shù)據(jù)，通過省級質(zhì)控平臺分析全省病案首頁質(zhì)量情況。

1.2數(shù)據(jù)處理與分析

2 結果

2.1 基本情況

河南省51家參與調(diào)查的三級公立醫(yī)院病案質(zhì)控工作情況上報數(shù)據(jù)，其中：省級醫(yī)院18家，包括12家省級三級公立綜合醫(yī)院，6家省級三級公立專科醫(yī)院；市級醫(yī)院33家，包括24家市級三級公立綜合醫(yī)院，9家市級三立公立專科醫(yī)院。數(shù)據(jù)收集范圍為2018年1月1日至2018年12月31日。

2.2 河南省三級公立醫(yī)院開展病案首頁質(zhì)控情況

病案首頁數(shù)據(jù)填寫的準確性和規(guī)范性是整個病案質(zhì)控工作中最重要的一個環(huán)節(jié)。結果顯示，62.7%的三級公立醫(yī)院已經(jīng)開展病案首頁質(zhì)控工作，省市兩級醫(yī)院整體上差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.318,P>0.05)，但專科醫(yī)院的普及程度高于綜合醫(yī)院，這種情況在省級醫(yī)院的對比中表現(xiàn)得尤為突出(χ2=4.047,P<0.05)。見表1。

2.3 河南省三級公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)控方式

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用信息化方式的醫(yī)院12家，占比23.5%；采用手工方式進行住院病案首頁質(zhì)控的醫(yī)院20家，占比39.2%。這表明住院病案首頁質(zhì)控仍以手工質(zhì)控為主，其中市級綜合醫(yī)院病案首頁質(zhì)控的信息化程度優(yōu)于市級專科醫(yī)院。見表2。

表1 河南省三級公立醫(yī)院開展病案首頁質(zhì)控情況分析[n(%)]

注：*表示省級醫(yī)院與市級醫(yī)院整體比較，#表示同級綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院比較。

表2 河南省三級公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)控方式分析[n(%)]

注：*表示省級醫(yī)院與市級醫(yī)院整體比較，#表示同級綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院比較。

2.4 河南省三級公立醫(yī)院首頁質(zhì)量情況

利用首頁質(zhì)控系統(tǒng)對參與調(diào)查的51家三級公立醫(yī)院2018年全年數(shù)據(jù)進行分析。省級綜合醫(yī)院平均得分95.28±2.70，省級專科醫(yī)院平均得分93.71±0.29；市級綜合醫(yī)院平均得分94.69±3.65，市級專科醫(yī)院平均得分92.79±1.22；省級和市級綜合醫(yī)院首頁質(zhì)量均優(yōu)于專科醫(yī)院(t=2.784,P=0.021；t=2.238,P=0.033)。見表3。

表3 河南省三級公立醫(yī)院首頁質(zhì)量評分情況

注：*表示省級醫(yī)院與市級醫(yī)院整體比較，#表示同級綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院比較。

系統(tǒng)評估病案首頁信息包括診療信息、患者信息、費用信息、住院信息4類共212項內(nèi)容。通過系統(tǒng)完整性、規(guī)范性、邏輯性檢查，違背上述3種規(guī)則的錯誤病案首頁中完整性錯誤33.92%、規(guī)范性錯誤22.05%、邏輯性錯誤44.03%。就具體錯誤情況而言，住院病案首頁信息系統(tǒng)評估前10位錯誤依次為：“質(zhì)控日期取值應在入院日期與出院日期之間”“責任護士不能為空”“入院病房不能為空”“身份證號年齡在18歲以上時不能為空”“損傷、中毒的外部原因疾病編碼和外部原因，必須同時為空或同時不為空”“出院病房不能為空”“編碼員不能為空”“質(zhì)控護士不能為空”“血型不能為空”“質(zhì)控醫(yī)師不能為空”。見圖1。

圖1 河南省三級公立醫(yī)院病案首頁具體錯誤構成

3 討論

從開展首頁質(zhì)控工作方面，參與調(diào)查的三級公立醫(yī)院中已經(jīng)開展病案首頁質(zhì)控工作的醫(yī)院僅占62.7%，這表明在河南省范圍內(nèi)醫(yī)院對于首頁質(zhì)量控制工作還存在開展不普遍、認識不充分的現(xiàn)象，住院病案首頁質(zhì)量管理規(guī)范的制訂和執(zhí)行需要進一步完善。另外，還需要國家層面進一步規(guī)劃和執(zhí)行，進而統(tǒng)一全國病案首頁質(zhì)量評估標準，建立完善的病案首頁管理質(zhì)量體系[3-5]，提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

在首頁質(zhì)控方式方面，對住院病案首頁采用信息化方式質(zhì)控的醫(yī)院僅占樣本醫(yī)院的23.5%，手工質(zhì)控仍是主流質(zhì)控方式。醫(yī)院病案管理信息化水平的高低對首頁填寫的準確度和完整度至關重要[6]，病案首頁是醫(yī)院進行醫(yī)療統(tǒng)計的主要來源，也是利用醫(yī)療信息資源的重要基礎，一份詳細準確的病案首頁能夠完整反應患者的診療過程、費用情況及治療效果等多個方面，其重要程度不言而喻。但現(xiàn)階段病案首頁質(zhì)控仍需要醫(yī)生主動回顧診療過程，再由病案科質(zhì)控人員人工審核，效率較低的同時無法保證其審核準確率[7]。一個完善的電子信息管理系統(tǒng)所整理出的新版電子病歷不僅能方便病人進行后續(xù)治療，還能讓各相關科室通過醫(yī)學影像、檢驗結果等存儲信息了解到病人的病情，同時，醫(yī)生也能在任意一臺連接內(nèi)網(wǎng)的電腦上通過電子病歷查看病人的歷史就診記錄，提高臨床工作效率[7]。因而，醫(yī)院需加大對病案首頁平臺的投入，升級首頁信息平臺。

在首頁質(zhì)量方面，雖然專科醫(yī)院的首頁質(zhì)控普及率高于綜合醫(yī)院，但綜合醫(yī)院首頁質(zhì)量卻優(yōu)于前者。究其原因，一方面是專科醫(yī)院發(fā)展規(guī)模相對較小，人才相對缺乏，而綜合醫(yī)院總體水平較好，人才隊伍建設更為健全。另一方面，這一現(xiàn)象提醒我們首頁質(zhì)控不能僅流于形式，在推進各醫(yī)院首頁質(zhì)控普及率的同時，也應該注重首頁質(zhì)控自身的質(zhì)量，讓它確實為首頁質(zhì)量把關，真真正正地發(fā)揮作用，提高病案首頁質(zhì)量[8]，服務三級公立醫(yī)院績效改革、醫(yī)保支付方式改革及DRG等工作開展，保障患者與醫(yī)務工作者雙方的權益。醫(yī)院對住院醫(yī)師定期展開住院病歷規(guī)范化書寫培訓工作，科室自行組織對本科室病歷抽查活動，將每月出現(xiàn)的病案首頁錯誤信息匯總歸類，及時整改。此外，科室還可邀請病案管理專家開展具有針對性的培訓，使每位醫(yī)師均學會填寫首頁各個項目，以保障首頁數(shù)據(jù)的真實性和客觀性[9]。住院醫(yī)師對患者出院診斷的入院病情填寫標準應加強學習，保證準確填寫，使各級醫(yī)療質(zhì)量管理者得到準確有效的數(shù)據(jù)[10]。必要時還可采用獎懲手段，如對首頁填寫質(zhì)量高的住院醫(yī)師予以表揚或物質(zhì)獎勵，對首頁填寫質(zhì)量差的人員予以物質(zhì)處罰等，以此調(diào)動醫(yī)護工作者積極性[11]。

隨著病案首頁重要性的凸顯，河南省病案質(zhì)量控制中心在全省范圍內(nèi)開展了病案管理情況調(diào)查，通過河南省病案質(zhì)控平臺收集河南省三級公立醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)，由省級質(zhì)控平臺分析全省病案首頁質(zhì)量情況已成為常態(tài)工作，下一步針對三級醫(yī)院中發(fā)現(xiàn)的各種問題，根據(jù)河南省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處相關要求，加強檢查、督導力度，促進各級醫(yī)院重視病案首頁質(zhì)控工作，實現(xiàn)三級公立醫(yī)院精細化、信息化管理，提高病案首頁質(zhì)量。