中老年肺結(jié)核患者耐藥性特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查

毛曉燕 程慕蓉 徐月歡

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科，310003 浙江 杭州

肺結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌感染所引起的慢性傳染性肺部疾病，根據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示[1]，中國(guó)人群中有5.5億人感染結(jié)核桿菌，有450萬(wàn)人處于活動(dòng)性肺結(jié)核，150萬(wàn)人具有傳染性，總耐藥菌率高達(dá)22%。隨著人群耐藥結(jié)核分枝桿菌不斷變異，耐多種抗菌藥物的菌株不斷擴(kuò)散，給肺結(jié)核的預(yù)防和治療帶來(lái)了困難和挑戰(zhàn)，肺結(jié)核已成為危害全球公共衛(wèi)生安全的重要疾病[2]，應(yīng)引起相關(guān)部門(mén)的高度重視。為此，本研究對(duì)645例肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析中老年肺結(jié)核患者的耐藥性特點(diǎn)，探討影響其耐藥性的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2018年1月至2019年8月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科收治的645例肺結(jié)核患者的資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均符合2018年版《肺結(jié)核基層診療指南》中有關(guān)肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)年齡≥40歲；3)均進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)；4)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并腫瘤患者；2)有HIV感染者；3)使用了免疫抑制劑或激素者；4)有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病者等。

645例肺結(jié)核患者中，男456例，女189例；年齡40～80歲，平均(52.74±7.36)歲；文化程度：小學(xué)及以下226例，中學(xué)358例，大專(zhuān)及以上61例；初治患者421例，復(fù)治患者224例；根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分組，耐藥組137例，非耐藥組508例。

1.2 研究方法

所有患者均采集了晨痰液標(biāo)本，進(jìn)行了痰標(biāo)本培養(yǎng)、分枝桿菌菌種鑒定、一線抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、鏈霉素及乙胺丁醇)藥敏試驗(yàn)等。回顧性收集所有患者的臨床資料，包括：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、居住地區(qū)、文化程度、流動(dòng)人口、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、腦血管疾病、痛風(fēng)等)、結(jié)核病接觸史、治療類(lèi)型(初治、復(fù)治)、合并空洞、累及肺野數(shù)、治療依從性、合理用藥、藥物不良反應(yīng)、1個(gè)月末痰培養(yǎng)結(jié)果、2個(gè)月末痰培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸法；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核患者耐藥性特點(diǎn)

645例肺結(jié)核患者中，137例發(fā)生了耐藥性(21.24%)，其中單耐藥53例(38.69%)，多重耐藥84例(61.31%)；異煙肼耐藥39.42%、利福平耐藥28.47%、鏈霉素耐藥18.98%、乙胺丁醇13.13%。

2.2 耐藥組與敏感組各因素分布比較

耐藥組與敏感組間的年齡、居住地、流動(dòng)人口、合并基礎(chǔ)疾病、治療類(lèi)型、合并空洞、治療依從性、合理用藥、藥物不良反應(yīng)、1個(gè)月末痰培養(yǎng)、2個(gè)月末痰培養(yǎng)等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 耐藥組與敏感組各因素分布比較分析結(jié)果[n(%)]

2.3 影響肺結(jié)核患者耐藥性的多因素分析

以肺結(jié)核患者是否發(fā)生耐藥性為因變量(敏感組=0，耐藥組=1)，將單因素比較有意義的11個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸法。結(jié)果顯示，影響肺結(jié)核患者耐藥性的危險(xiǎn)因素包括流動(dòng)人口、合并基礎(chǔ)疾病、復(fù)治、合并空洞、治療依從性差、不合理用藥等。見(jiàn)表2。

表2 影響肺結(jié)核患者耐藥性的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 中老年肺結(jié)核患者耐藥性特點(diǎn)分析

中老年患者肺結(jié)核具有易感染性高、起病較為隱匿、癥狀體征不夠明顯、病情較長(zhǎng)、病情較為嚴(yán)重、恢復(fù)較為緩慢、并發(fā)癥較多、多臟器受損、耐藥性高等特點(diǎn)，而且胸部臨床表現(xiàn)也不夠典型[4]。有研究顯示[5]，影響肺結(jié)核患者耐藥性的因素主要是順應(yīng)性差，具體原因包括缺乏肺結(jié)核疾病相關(guān)知識(shí)、工作忙、癥狀體征改善后擅自停藥、改變服藥量、未定期復(fù)查、治療不徹底、藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致中斷治療等。本研究顯示，645例肺結(jié)核患者中，其耐藥發(fā)生率為21.24%，多重耐藥比例高達(dá)61.31%，這與馬艷等[6]報(bào)道1 992例肺結(jié)核患者耐藥率為19.2%較為接近。這說(shuō)明肺結(jié)核患者具有很高的耐藥菌發(fā)生率，尤其是以多重耐藥為主。4種一線抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、鏈霉素及乙胺丁醇的耐藥比例分別為39.42%、28.47%、18.98%及13.13%，與張佳香[7]報(bào)道中老年肺結(jié)核患者這4種抗結(jié)核藥物的耐藥比例分別為38.10%、28.57%、19.05%及14.28%較為相近；因此，臨床上對(duì)肺結(jié)核治療多采取聯(lián)合用藥來(lái)降低單一藥物的耐藥性，提高治療效果。

3.2 影響中老年肺結(jié)核患者耐藥性的多因素分析

1)流動(dòng)人口。該人群居住條件和經(jīng)濟(jì)條件差，流動(dòng)性較大，健康意識(shí)淡薄，感染肺結(jié)核后治療不規(guī)律，容易出現(xiàn)交叉感染和反復(fù)感染[8]，導(dǎo)致耐藥性的發(fā)生。

2)合并基礎(chǔ)疾病。中老年患者免疫力較差、基礎(chǔ)疾病較多，罹患肺結(jié)核疾病后，容易引起營(yíng)養(yǎng)不良，使機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致機(jī)體感染反復(fù)發(fā)生，病情遷延不愈，尤其是合并糖尿病、心腦血管疾病患者[9]，其發(fā)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)較大。

3)復(fù)治。復(fù)治患者具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、反復(fù)排菌等特點(diǎn)，多具有耐藥性。這可能由于初治過(guò)程中，治療方案不規(guī)范、用藥種類(lèi)單一、治療依從性差等[10]，導(dǎo)致初治效果差，需要進(jìn)行復(fù)治；而復(fù)治階段病情反復(fù)，治療難度大，長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物，從而增加耐藥性的發(fā)生。

4)合并空洞。肺部空洞病灶由于其結(jié)構(gòu)較為特殊，使得藥物不容易滲入空洞達(dá)內(nèi)到有效治療的濃度，空洞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌不容易被滅殺，更容易引起空洞病灶內(nèi)的病原菌發(fā)生變異造成耐藥[11]。

5)治療依從性差。肺結(jié)核疾病需要長(zhǎng)期抗結(jié)核治療，如果患者在治療過(guò)程中依從性較差，如經(jīng)常中斷用藥、擅自停藥或不按醫(yī)囑用藥，容易導(dǎo)致肺結(jié)核疾病反復(fù)、病情遷延不愈、長(zhǎng)期使用抗生素[12]，會(huì)明顯增加抗結(jié)核藥物的耐藥性。

6)不合理用藥。聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，頻繁更換抗菌藥物，長(zhǎng)期使用抗菌藥物等均屬于不合理用藥的范疇。長(zhǎng)期聯(lián)合使用、頻繁變換抗菌藥物容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，對(duì)結(jié)核病分枝桿菌產(chǎn)生篩選作用，會(huì)導(dǎo)致耐藥基因的激活、突變、靶位改變、生物膜形成、膜通透性改變等[13]，造成肺結(jié)核多重耐藥菌株的產(chǎn)生和流行。