三級甲等醫院稽留流產臨床路徑患者的住院費用分析

廖潔容 林德南

深圳市醫學信息中心，518000 廣東 深圳

稽留流產是臨床常見婦產科疾病之一，其發生率逐年增高。稽留流產的發生會產生溶血活酶，引發凝血障礙，會造成子宮收縮能力降低，引發產后出血，嚴重威脅孕婦健康。醫院的診療水平和醫療質量直接影響患者就診醫院的選擇。而臨床路徑作為一種臨床新型的現代管理模式，以循證醫學證據和指南為指導，能夠規范醫療行為，降低醫療成本，提高醫療質量[1]。臨床路徑管理模式下，該病種患者到不同醫院診療所需承受的醫療負擔也將直接影響患者的就診選擇。因此，本文選取深圳市三級甲等醫院實施臨床路徑的稽留流產患者的臨床路徑數據，對患者的住院費用進行分析，旨在了解在臨床路徑管理模式下，稽留流產入徑患者住院費用情況，找出影響住院費用的主要診療項目和機構間的醫療費用差距所在，為控制醫療費用的不合理增長、降低患者醫療費用，為醫療衛生資源的合理利用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過深圳市病案統計系統平臺，選取2017年三級甲等公立醫院中出院診斷為稽留流產(ICD-10編碼為O02.1)所有病例的病案首頁信息。鑒于各家醫院未入徑患者的住院天數和費用差異較大，為保證數據的同質性，此研究只針對進入臨床路徑的患者數據進行分析。排除中間退出路徑和變異的病例，根據稽留流產臨床路徑實施標準，并結合臨床實踐經驗，對實際住院天數不符合的病例予以剔除，最終納入醫院10家，有效病例1 245例。收集患者住院費用信息，包括住院總費用、費用構成情況。

1.2 統計分析

2 結果

2.1 基本情況

本研究共納入1 245例實施臨床路徑的稽留流產患者。年齡分布在17～48歲，多為已婚狀態，患者醫療付費方式以醫保付費為主，治療方法多采用手術治療。見表1。

2.2 稽留流產入徑患者數據清洗

稽留流產入徑患者醫療費用分析共納入1 245例，剔除因住院天數過短或者過長的患者162例，按照一定原則[2]剔除住院費用異常的患者51例，合計剔除患者213例。見表2。

2.3 稽留流產入徑患者醫療費用構成情況

1 245例稽留流產入徑患者的住院總費用中位數為2 369.96元/人次。各分類項目費用排在前3位的診療項目依次是診斷類、綜合醫療服務類和治療類費用，總額累計構成比達到83.95%。其中，分類項目費用中最高為診斷類費用。患者自付費用金額占住院總費用29.49%，中位數為354.60元/人次。見表3。

表1 稽留流產入徑患者特征描述

表2 稽留流產入徑患者數據剔除情況

2.4 不同醫院稽留流產入徑患者住院總費用的比較

通過單因素方差分析S-N-K檢驗將10家醫院住院總費用分為了5個子集，同一子集內各家醫院住院總費用之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。同時，運用層次聚類分析對各家醫院住院總費用進行分層分析，將其分為3大類，區屬A醫院分為1類，市屬A、區屬B和區屬E醫院分為1類，其他醫院分為1類。見圖1。不同三級甲等醫院稽留流產入徑患者住院總費用比較，市屬A、區屬A、區屬B和區屬E醫院的費用水平較高，而區屬D醫院的費用水平較低。

圖1 總費用分析的樹狀圖

2.5 不同醫院稽留流產入徑患者分類項目費用比較

通過單因素方差分析S-N-K檢驗按照項目類別分別將10家醫院費用分為多個子集，最終綜合醫療服務類、診斷類和治療類費用均分為5個子集，藥物費分為7個子集，耗材類費用分為4個子集，分類項目費用中同一子集內各家醫院之間費用比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

運用層次聚類分析對各家醫院分類費用進行分層分析，將其分為3～4大類，綜合醫療服務類、治療類費用均分為3類，其他費用分為4類，見圖2～圖6。

圖2 綜合醫療服務類費用分析的樹狀圖

從入徑患者主要的醫療費用構成來看，費用最高的為診斷類費用。其次是綜合醫療服務類和治療類費用，市屬A、市屬B和區屬A醫院治療類費用高于綜合醫療服務類費用，其他醫院則相反。住院總費用較高的4家醫院在明細項目費用中，費用分布特點表現為各項費用整體偏高或部分項目費用偏高。例如區屬A 醫院各個項目的費用都較高；市屬A醫院診斷類、藥物費較高；區屬B醫院診斷類、耗材類費用較高；區屬E醫院綜合醫療服務類、診斷類、耗材類費用和藥物費都較高。

表5 2017年深圳市三甲公立醫院稽留流產入徑患者主要的分類費用情況

注：a為子集1，b為子集2，c為子集3，d為子集4，e為子集5，f為子集6，g為子集7。

圖3 診斷類費用分析的樹狀圖

圖4 治療類費用分析的樹狀圖

圖5 藥物費分析的樹狀圖

圖6 耗材類費用分析的樹狀圖

3 討論

臨床路徑管理使患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，實現同病同治。深圳市39家二級以上醫院從2010年起推行臨床路徑管理，截至2017年，深圳各級醫院都結合各自實際開展了臨床路徑管理的探索，全市各醫院實施的臨床路徑管理病種項目總計已達數百種。雖然各醫院臨床路徑實施病種的選擇、入徑率、管理構架的有效運行情況等方面不同，但其標準化住院流程均要求符合衛生部公布病種的臨床路徑管理。此外，本次研究的數據來源于市病案統計系統平臺，病案并無標記臨床路徑實施中途退出和發生變異的患者，故入選的對象均為臨床路徑實施完成的患者。為降低異常數據對統計結果的影響，根據衛生部稽留流產臨床路徑管理的標準，結合臨床實際實踐經驗，對實際住院天數不符合的病例予以剔除，并按照一定原則剔除住院費用異常的患者[2]。比如，存在患者因保產入院，護理數天后效果不佳致流產，最終進入路徑并按照此徑完成了診療。若此類患者被納入統計，患者平均住院天數和平均住院費用都將會被拉高。

醫療費用指住院期間所有的費用(除伙食費外)，包括床位、檢查、手術、材料、藥、護理等項目的費用，作為醫療成本與資源消耗的主要指標[3]。各醫院間住院總費用相差較大，住院總費用中最高的醫院費用水平約為最低的3.4倍。相同病種入徑的患者在不同的三級甲等醫院就診發生的費用相差較大，各家醫院稽留流產臨床路徑診療采用的流程標準是否一致，診療規范是否被嚴格執行，醫生是否仍按照自身習慣和經驗對患者進行用藥和診療，需作進一步的探究[4-7]。過度檢查與過度用藥會引起醫療資源的浪費和患者醫療負擔的加重。有研究表明，臨床路徑的實施在某種程度上可以規范醫生醫療行為、有效控制住院費用的增長[8-9]。因此，醫院應該加大相關醫務人員的培訓力度，建立嚴格的臨床管理入徑和詳細的診療流程標準，加強質控，規范醫療。

此外，研究結果顯示，深圳市三級甲等醫院稽留流產入徑患者醫療費用構成的主要項目為診斷類、治療類和綜合醫療服務類費用。聚類分析和單因素方差分析結果一致顯示，同一類中的醫療費用有很大的相似性，而不同類間的醫療費用有很大的差異性。住院總費用高的醫院，各項費用整體都偏高或部分項目費用比其他醫院高。經分析，其費用差異主要體現在診斷類費用、藥物費和耗材費，部分醫院還表現在綜合醫療服務類費用和治療類費用。可以看出，在稽留流產臨床路徑的費用構成中，診斷類費用、藥物費和耗材費占住院總費用比例過高，而體現醫務人員知識和技術勞動價值的綜合醫療服務類費用和治療類費用等技術性項目費用所占比重過低，與相關文獻報道相同[8,10-13]。有學者認為藥物費、檢查費和檢驗費偏高是否與近年來藥品進價成本高，醫院對高精尖儀器設備的引進和投入增多，以及部分醫生對入徑用藥指征和檢查、檢驗指征把握不嚴有關，需作進一步的研究與分析[5]。因此，針對不同醫院醫療費用構成的特點，對照國家臨床路徑的診療標準發現住院費用控制的關鍵環節，對其業務收入結構進行改善，減少不必要的檢查、檢驗，嚴控藥物的使用，使醫療費用更趨合理，真正體現醫務人員、醫療技術的價值。

綜上所述，深圳市10家三級甲等醫院稽留流產入徑患者的住院總費用及醫療費用結構存在較大差異。同一病種實施臨床路徑治療，醫院間的醫療收費差距顯著。因此，在保證醫療質量的前提下，各家醫院應嚴格按照疾病臨床路徑標準，規范診斷與治療行為，提高醫院的工作效率，控制醫療費用的不合理增長。