運用PDCA方法提高出院病案3日歸檔率

黃艷紅 涂傳發 汪李紅

臺州市第一人民醫院病案統計室, 318020 浙江 臺州

病案及時歸檔可以保障病案的信息安全，提高復印時病案的可獲得性，減少患者的等待時間，提高病人滿意度，提高統計報表的及時性和準確性[1-2]。另外，全國三級公立醫院績效考核7個三類指標、浙江省醫院DRGs績效評價和醫保DRGs付費均以病案首頁信息為基礎[3-4]。而病案及時歸檔可保障首頁編碼的準確性，從而提供更及時、準確的病案首頁信息[5-6]。2019版浙江省三級醫院等級評審條款明確要求：患者出院后，住院病案3個工作日之內歸檔率達≥90%[7]。PDCA循環又稱為戴明環，它將質量管理分為Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Action(處理)4個階段。PDCA方法是一種有效的質量管理工具，通過運用PDCA方法可改進和提高醫療質量，因此廣泛應用于醫院質量改進項目中[8-10]。我院嘗試用PDCA方法，來提高出院病案3日歸檔率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于某醫院病案管理系統2018年1月至2019年12月的病案上交記錄。歸檔天數=上交日期-出院日期-期間周末和假日天數。3日歸檔率(%)=3個工作日內歸檔的病案份數/同一時期的出院病案份數×100%。從2019年1月開始實施提高出院病案3日歸檔率的PDCA質量改進項目，比較實施PDCA前后，出院病案3日歸檔率的改善效果。

1.2 方法

1.2.1Plan(計劃)

⑴確定目標

達到浙江省三級醫院等級評審條款中的C檔要求：患者出院后，住院病案3個工作日之內歸檔率達≥90%。

⑵現狀調查

2018年一季度、二季度、三季度和四季度全院3日歸檔率分別為55.67%、65.13%、65.80%和64.70%，均遠遠低于90%的目標(見表1)。2018年四季度僅有21.62%(8/37)的科室3日歸檔率達到90%的標準。

⑶原因分析

病案管理人員、臨床醫生、護士等相關人員一起進行頭腦風暴，分別從人員、系統、制度和環境4個方面討論出院病案3日歸檔率低的原因，用魚骨圖表示(見圖1)。

圖1 出院病案3日歸檔率低的魚骨圖分析

1.2.2Do(執行)

根據上述原因，制定相應的對策，并實施。

⑴微信群反饋：月初將上月各科室病案歸檔率報表及每周一將月初至上周五已上繳病案的及時歸檔率報表發至臨床醫技科主任群，并打電話或約談排名后三名的科主任，要求臨床科主任分析原因，拿出整改措施，制定下個月的3日歸檔率目標值。

⑵院務會、臨床醫技科主任及質量秘書會議反饋：2019年2月開始，在院務會和臨床醫技科主任及質量秘書會議上表揚病案3日歸檔率達標的科室，通報未達標科室。

⑶多渠道公布數據：對每月的歸檔率進行科室排名，并對不合格的科室進行標注。將各科室出院病案3日歸檔率報表上傳至院內網文檔中心公布。并在醫院每月出版的《醫療質量通訊》刊出當月的病案歸檔率數據。

⑷加強培訓：采用現場講座、釘釘學習和考試等方式對全院臨床醫生進行病案書寫規范培訓，對全院人員進行《醫療糾紛預防與處理條例》等相關法律的培訓。提高醫務人員的法律意識。

⑸病案管理人員及時催交和反饋：病案管理人員在每月月初、月中和月末根據出院人數和病案上交情況，提醒護士長未上交病案份數。

⑹完善系統軟件功能，提高信息化水平：完善電子病案的模板，實現將同一個病人文書里寫的內容引用到其另一個文書中，防止醫生重復寫相同的內容，提高病案書寫的效率。另外，優化護理系統的歸檔模板功能，實現自動查看未歸檔病案以及剩余天數。

⑺責任護士及時審核病案：科室護士長自行培訓除護士長外2～3名的護士審核人員，保證每天都有質控護士及時審核待上交病案。

⑻績效掛鉤：醫務部將病案3日歸檔率作為臨床科室績效考核指標，并從2019年4月開始提高3日歸檔率達標標準(由低于80%修改為低于90%)，進一步落實歸檔率與績效掛鉤。

⑼科室獎懲制度：部分科室實施病案及時歸檔責任到關鍵人的獎懲制度，規定扣遲交病案的醫生個人獎金制度。

⑽電子簽名：2019年1月基本實現病案首頁上醫生和護士的電子簽名，減少手工簽字環節。

⑾改變晚出報告單的病案上交方式：存在3天內未出的病理、染色體檢查等晚出報告單的病案，可先上交到病案室，待晚出報告單出來后，再送到病案室和相應病案一起歸檔。

⑿檢驗、化驗報告單病區自行打印：2019年4月實現臨床直接打印超聲、胃鏡等輔助檢查及放射影像檢查，減少送紙質輔助檢查報告的中間環節。

1.2.3Check(檢查)

統計人員及時收集2019年的病案上交數據，對科室歸檔率進行排名，并給臨床科室進行反饋。醫務部對未達到目標的臨床科室，扣除相應的績效獎金。部分臨床科室對未及時上交病案的責任醫生，每份扣50元。

1.2.4Action(總結評價)

每月在院內重要會議上，公布病案3日歸檔率，分析歸檔不及時的原因，以及采取的措施；多途徑公布出院病案3日歸檔率報表，對不達標科室重點關注，幫助其尋找原因，制定對策；每月實行出院病案3日歸檔率與績效掛鉤；病區自行打印報告單等。以上均為有效措施，需繼續執行。

1.2.5統計方法

采用Excel 2007收集和整理數據。定性資料采用頻數或百分比(%)表示。病案歸檔率的指標變化情況，采用同比進行描述和比較。

2 結果

2.1 全院總體情況分析

2019年(改進后)一季度、二季度、三季度和四季度全院3日歸檔率分別為75.71%、87.48%、95.87%和96.57%，較2018年(改進前)分別同比提高了20.05%、22.35%、30.07%和31.87%。2019年三季度和四季度全院出院病案3日歸檔率已經達到了浙江省三級醫院等級評審標準中的C條款。PDCA循環實施前后全院季度出院病案歸檔率見表1，全院月份出院病案3日歸檔率見圖2。經過提高出院病案及時歸檔率的持續質量改進項目實施后，該院2019年的病案3日歸檔率大大提高。

表1 實施PDCA前后全院各季度病案3日歸檔率比較

注：2018年為實施PDCA改進前，2019年為改進后。

圖2 實施PDCA前后全院每月出院病案3日歸檔率變化趨勢圖

2.2 科室情況分析

2019年四季度有97.56%(40/41)的科室3日歸檔率已達到90%的目標，其中，有31.71%(13/41)的科室3日歸檔率已達到100%。而唯一未達標的科室是神經外科，其3日歸檔率為89.26%，這可能與神經外科的病人病情比較危重、手術時間長和手術難度大有關系。

改進幅度前5名的科室分別是消化內科、眼科、心胸外科、口腔科和兒科，其改善幅度均在59%以上。另外，感染科、新生兒科和兒科從2019年二季度到2019年四季度出院病案3日歸檔率均保持在99%以上。見表2。

3 討論

3.1 改進后工作改善

出院病案3日歸檔率提高后，明顯改善了很多方面的工作，讓病案的收集、整理、裝訂、編碼、歸檔、上架、復印等工作能井然有序地進行，保證了醫院相關報表和首頁數據的及時上報。另外，病案室編碼員可以及時對上交的病案進行編碼，并將時間比較均衡地分配給每份病案，避免了以前在月初大量集中編碼上月病案首頁的模式。此外，現在醫生也可以對編碼完成病案的疾病和手術操作編碼查缺補漏，從而提高編碼數據的準確性。提高出院病案3日歸檔率，直接優化了病案首頁的編碼和編碼核查的工作流程[6]。而隨著全國三級公立醫院績效考核、浙江省醫院DRGs績效評價和醫保DRGs付費的開始，病案首頁的信息越來越重要，尤其是首頁的疾病編碼和手術操作編碼部分[3-5]。因此，這也為全國三級公立醫院績效考核、浙江省醫院DRGs績效評價和醫保DRGs付費提供更準確的基礎數據。

表2 實施PDCA前后科室四季度病案3日歸檔率比較 %

科室3日歸檔率2018年四季度2019年四季度同比增長量科室3日歸檔率2018年四季度2019年四季度同比增長量消化內科19.4096.4377.04EICU70.69100.00 29.31眼科29.4597.2467.79普外科二68.0694.7526.69心胸外科31.5295.1863.67普外科一74.3694.8720.51口腔科36.99100.00 63.01婦科75.6596.0820.43兒科40.1699.4059.24產科82.7498.4415.69內分泌科42.8297.0154.18呼吸內科86.19100.00 13.81呼吸內科44.4693.9149.44VIP86.7799.4312.66心血管內科49.1397.8248.69血液腫瘤科80.5191.5711.05腎內科45.3393.1847.85康復科88.97100.00 11.03骨科三52.1596.1544.01新生兒科89.27100.00 10.73泌尿外科51.7095.4943.79燒傷外科91.45100.00 8.55重癥醫學科58.90100.00 41.10神經內科二90.3598.898.54耳鼻喉科51.8792.0240.15感染科90.9999.178.18神經內科一59.88100.00 40.12全科醫學科95.76100.00 4.24骨科一54.3694.3039.94神經內科三94.3497.813.47神經外科49.6489.2639.62急診科100.00 99.02-0.98 普外科三56.2594.4638.21皮膚科100.00 90.91-9.09 骨科二62.2696.9834.72

注：2018年四季度和2019年四季度有科室的增減，表中未列舉不能進行數據對比的科室。

3.2 改進措施分析

病案及時歸檔是醫院質量管理中重要的環節。但病案的歸檔工作一直是病案室工作的重點和難點。我院運用PDCA方法，從確定目標、現狀調查、原因分析到針對原因的措施制定和實施，達到了預期的效果，全院的出院病案3日歸檔率明顯提高，并達到了預定的90%目標。這說明執行的措施非常有效。制定的措施包括通過微信群和醫院重要會議等多途徑反饋和公布數據、加強醫護人員的法律意識、加強病案管理人員與臨床醫護人員的及時溝通與協作、完善電子病案的模板。各個科室的出院病案3日歸檔率也基本上達到了預定的目標。其中，兒科一直是各科室學習的優秀榜樣。兒科2019年的月均出院人數約為300，病人周轉速度非常快。但兒科依然能從2018年四季度的40.16%快速上升到2019年3季度的99.89%，并一直保持。這與兒科主任極度重視病案3日歸檔率息息相關。兒科把出院病案3日歸檔率作為科室的重要指標，在科室會議上進行討論，對遲交病案的醫生點名批評，并嚴格執行扣責任人獎金制度。因此，領導對出院病案3日歸檔率的重視程度，在很大程度上決定著改進的效果。

3.3 與現有研究比較

楊國莉等[11]關于提高病案歸檔率的改進措施中提出了績效懲罰的措施，陳細定等[12]在其提高病案歸檔率的改進措施中提出了按評級結果獎優懲劣的措施，王向云[13]在其改進措施中提出將歸檔率報表、超期歸檔原因分析在病案質量公示欄中張貼公示，都達到了精神獎懲的效果。本文的改進措施中，通過績效考核和定期發布歸檔率排名，來實現物質和精神懲罰與嘉獎的結合。同時通過包含醫院領導和所有科室主任的醫技科主任微信群，來達到能與各科室病案歸檔責任人實時反饋、及時溝通的目的，提高責任人的責任意識和對病案歸檔率的掌握情況。此外，大量病案歸檔率改進文章均提出需要加強臨床醫生對病案管理的認識[14-16]。其中，朱錦麗[14]將病案管理相關內容納入崗前培訓和繼續教育中，李海燕[15]提出以科室為單位組織人員學習相關法律法規，周洪偉等[16]提出了針對病案書寫及管理每周1次培訓和1次考核的措施。本文在實施過程中采用現場講座、釘釘學習和考試等方式對相關人員進行病案書寫和病案相關法律的培訓。在可能導致病案遲交的特殊原因上，楊國莉等[11]和周洪偉等[16]均提出檢查報告單回歸不及時引起病案不能及時上交的主要客觀原因，本文采用與楊國莉等[11]類似的處理方式，即先交病案，后期補交晚歸報告單的方式，避免該項問題。

與既往文獻[11-12,14-15,17]相比，本文增加的措施如下：①定期發布病案歸檔率的科室排名，并在院周會等重要會議上對排名靠前的科室予以表揚，對未達標的科室做出批評。②對多次未達標的重點關注科室負責人進行約談，幫助其分析不達標原因，將不及時歸檔懲罰制度落實到醫生個人。③系統軟件功能，在分析過程中我們發現，病案歸檔率不僅僅和醫生重視程度相關，其工作流程繁瑣也是其中的原因之一。基于此，我們對電子病案系統進行了文書模板的優化，實現將同一個病人文書里寫的內容引用到其另一個文書中，防止醫生重復寫相同的內容，提高病案書寫的效率。④病區自行打印檢驗、化驗報告單，減少送紙質輔助檢查報告環節的時間。

本次提高出院病案3日歸檔率PDCA改進項目，使該院的病案3日歸檔率有了非常明顯的改善，同時也大大改善了病案室的日常工作。PDCA作為改善醫療質量和安全的高效工具，可以推廣到醫院各方面工作中[8-10]。因此，在日常工作中，我們應摒棄固化不變的觀念，而采用PDCA的科學思維方式，處理遇到的問題，改善和加強工作和管理水平。