如何防治兒童難治性哮喘和重癥哮喘

專家簡介：

宋桂華，主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科二病區主任，全國老中醫藥專家學術經驗繼承人;中國民族醫藥學會兒科分會常務理事及呼吸學組長，全國中醫藥高等教育學會兒科分會常務理事，中華中醫藥學會兒童肺炎聯盟委員，國家自然科學基金評審專家，河南省中西醫結合學會呼吸病分會副主任委員，河南省中西醫結合學會兒科專業委員會呼吸學組組長;主持國家自然基金面上項目有關哮喘研究課題2項，承擔其他國家級、省市級科研項目10余項，獲科研成果獎6項，擁有實用新型發明專利2項。

訪談內容：

記者：什么是兒童難治性哮喘？

宋主任：兒童哮喘發病率日益增高，很大部分兒童經過規范化治療，效果非常好，是容易控制的，而且隨著年齡增大，發作頻率明顯減少。但是根據相關資料統計，仍有5%屬于難治性哮喘。根據兒童哮喘控制水平分類，有完全控制、部分控制和未控制三種，后二者又稱為哮喘控制不良，哮喘控制不良評估可以分為哮喘未控制、難以控制和重癥哮喘。我院的哮喘兒童經過規范化診斷、中西醫結合治療，大多數均可得到良好控制，或完全控制。未控制哮喘多為未使用規范化控制藥物治療的輕度哮喘，難治性哮喘是指雖然應用了高強度的哮喘控制藥物，但是哮喘癥狀仍未得到控制，兒童發病率并不高，可能由于哮喘診斷有誤、藥物吸入技術不準確、依從性差、共患疾病等導致，因此，對于療效欠佳的兒童哮喘患者，要仔細評估診斷的準確性和藥物應用的合理性。

記者：什么是兒童重癥哮喘？

宋主任：兒童哮喘中真正耐藥的重癥哮喘并不多見，重癥哮喘是指患者雖然使用了最佳治療方案，并關注到與難以控制的相關因素，但是哮喘仍未能得到控制，或者高劑量藥物治療降級后哮喘癥狀加重。一旦確診重癥哮喘，應盡早考慮多藥聯合治療方案，并需定期隨訪、評估、及時調整治療方案。兒童重癥哮喘雖然僅占哮喘患者總數的5%左右，但其疾病負擔極大，危害程度明顯，應引起醫生和家長的高度重視。

記者：哮喘如何正確診斷？

宋主任：哮喘是兒童時期最常見的慢性疾病，約50%的哮喘患兒喘息癥狀首次發作是在嬰幼兒期。首先對于兒童哮喘臨床診斷如下：（1）反復發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上下呼吸道感染、運動等有關;（2）發作時雙肺可聞及散在或彌漫性的哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長：（3）支氣管舒張劑有顯著療效：（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽：（5）對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，若支氣管舒張試驗陽性可診斷為哮喘。

另外，對于嬰幼兒期反復喘息的診斷，可通過哮喘預測指數有效地預測喘息發展為持續性哮喘的危險性。哮喘預測指數是指：在過去1年喘息≥4次，且具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：（1）父母有哮喘病史：（2）經醫生診斷為特應性皮炎：（3）有吸入變應原致敏的依據。次要危險因素包括：（1）有食物變應原致敏的依據;（2）外周血嗜酸性粒細胞≥4%;（3）與感冒無關的喘息。哮喘預測指數陽性的嬰幼兒需按哮喘規范治療。

記者：哮喘如何規范化治療？

宋主任：兒童哮喘的治療應堅持以長期、持續、規范、個體化為治療原則，急性發作期治療以快速緩解癥狀為主，給予平喘、抗炎治療，如情況重需要吸氧，靜脈給藥。而哮喘緩解期治療尤為重要（家長易于忽視），此期以防止癥狀加重、預防復發、自我管理為主。西醫藥治療吸入性糖皮質激素（1CS）是哮喘長期控制的首選藥物，ICS的應用需要結合患兒臨床表現和肺功能檢查來確定用量和時長，一般1-2周可見效。另外通過一氧化氮測定確定存在氣道慢性炎癥的患兒可服用孟魯司特鈉咀嚼片1-3個月。對于過敏性體質的患兒平時需注意避免接觸過敏原，必要時可做脫敏治療。中醫藥治療哮喘有著獨特的優勢，通過中醫辨證施治服用中藥可大大降低哮喘的發生率，且安全性高，副作用小，辨證與辨體質相結合，中藥發作期平喘止咳化痰，寒性哮喘小青龍湯加減、熱性哮喘麻杏石甘湯加減等，緩解期以調理肺脾腎為主，并可減輕西藥副作用，中西醫結合治療是目前治療哮喘的最佳方案。

記者：中醫藥如何治療兒童難治性哮喘和重癥哮喘？

宋主任：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，古有哮喘之名，普通哮喘可按寒熱辨證，難治性哮喘和重癥哮喘多虛實夾雜、寒熱錯雜、痰瘀互結，日久可致肺脾腎三臟虧虛，治療上宜虛實兼顧，標本同治，寒溫并用，瀉肺氣、祛瘀活血、補脾固腎。難治性哮喘現代醫學認為激素耐藥、氣道重塑，中醫學認為頑痰血凝，氣道阻塞，故活血化瘀、調理氣機法應注重這類藥物的使用。對于久喘不愈的患兒，治法以溫陽補氣為關鍵。

記者：對兒童難治性哮喘有無特別有效的方法？

宋主任：除了吸入藥物治療，還有針對哮喘孩子過敏原的免疫療法：1.靶向治療：又稱精準治療，奧馬珠單抗，可阻斷IgE介導的過敏反應，減少炎癥因子釋放，通過對細胞因子進行生物靶向治療而改善哮喘的治療效果，但以細胞因子為靶點的兒童哮喘方面的研究還沒有確切性的結果且治療費用昂貴，僅限特殊病例使用。2.脫敏治療：目前皮下注射脫敏和舌下含服脫敏治療，針對明確過敏原進行有效脫敏治療，臨床療效很好，皮下注射脫敏，是把致敏的因素提純、標準化后，從低劑量開始注射到患兒的體內，讓患兒逐漸耐受適應的過程，又稱為減敏治療，也叫皮下免疫治療。舌下脫敏治療是利用過敏原的提取物滴入舌下，脫敏治療可使呼吸道黏膜產生耐受性，從而減輕或控制過敏癥狀，到達脫敏治療的目的。具有起效顯著，脫敏徹底，安全性高的特點。

記者：怎樣防治哮喘反復發作？

宋主任：防治哮喘的反復發作主要有以下幾個方面：1.謹遵醫囑，長期、規范、持續、個體化治療，不可無癥狀就停藥。家庭使用峰流速儀每日監測肺功能，定期就醫復診，調整治療方案：2.明確過敏原并盡量避免接觸：3.哮喘患兒飲食宜清淡、忌生冷，適當運動，慢跑、游泳等可提高患兒的心肺功能，增強耐力，緩解哮喘癥狀，防止霧霾，有時家庭可更換環境：4.根據孩子體質用中藥調理肺脾腎，練氣功、太極拳等鍛煉;5.嚴格自我管理，調動哮喘防治的主觀能動性，提高依從性，避免各種觸發因素，鞏固治療效果，提高生活質量。