如何防治兒童難治性哮喘和重癥哮喘

專家簡(jiǎn)介：

宋桂華，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科二病區(qū)主任，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人;中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)常務(wù)理事及呼吸學(xué)組長(zhǎng)，全國(guó)中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)兒科分會(huì)常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒童肺炎聯(lián)盟委員，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)副主任委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)呼吸學(xué)組組長(zhǎng);主持國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目有關(guān)哮喘研究課題2項(xiàng)，承擔(dān)其他國(guó)家級(jí)、省市級(jí)科研項(xiàng)目10余項(xiàng)，獲科研成果獎(jiǎng)6項(xiàng)，擁有實(shí)用新型發(fā)明專利2項(xiàng)。

訪談內(nèi)容：

記者：什么是兒童難治性哮喘？

宋主任：兒童哮喘發(fā)病率日益增高，很大部分兒童經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療，效果非常好，是容易控制的，而且隨著年齡增大，發(fā)作頻率明顯減少。但是根據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，仍有5%屬于難治性哮喘。根據(jù)兒童哮喘控制水平分類，有完全控制、部分控制和未控制三種，后二者又稱為哮喘控制不良，哮喘控制不良評(píng)估可以分為哮喘未控制、難以控制和重癥哮喘。我院的哮喘兒童經(jīng)過(guò)規(guī)范化診斷、中西醫(yī)結(jié)合治療，大多數(shù)均可得到良好控制，或完全控制。未控制哮喘多為未使用規(guī)范化控制藥物治療的輕度哮喘，難治性哮喘是指雖然應(yīng)用了高強(qiáng)度的哮喘控制藥物，但是哮喘癥狀仍未得到控制，兒童發(fā)病率并不高，可能由于哮喘診斷有誤、藥物吸入技術(shù)不準(zhǔn)確、依從性差、共患疾病等導(dǎo)致，因此，對(duì)于療效欠佳的兒童哮喘患者，要仔細(xì)評(píng)估診斷的準(zhǔn)確性和藥物應(yīng)用的合理性。

記者：什么是兒童重癥哮喘？

宋主任：兒童哮喘中真正耐藥的重癥哮喘并不多見(jiàn)，重癥哮喘是指患者雖然使用了最佳治療方案，并關(guān)注到與難以控制的相關(guān)因素，但是哮喘仍未能得到控制，或者高劑量藥物治療降級(jí)后哮喘癥狀加重。一旦確診重癥哮喘，應(yīng)盡早考慮多藥聯(lián)合治療方案，并需定期隨訪、評(píng)估、及時(shí)調(diào)整治療方案。兒童重癥哮喘雖然僅占哮喘患者總數(shù)的5%左右，但其疾病負(fù)擔(dān)極大，危害程度明顯，應(yīng)引起醫(yī)生和家長(zhǎng)的高度重視。

記者：哮喘如何正確診斷？

宋主任：哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性疾病，約50%的哮喘患兒喘息癥狀首次發(fā)作是在嬰幼兒期。首先對(duì)于兒童哮喘臨床診斷如下：（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān);（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性的哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng)：（3）支氣管舒張劑有顯著療效：（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽：（5）對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，若支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性可診斷為哮喘。

另外，對(duì)于嬰幼兒期反復(fù)喘息的診斷，可通過(guò)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)有效地預(yù)測(cè)喘息發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)是指：在過(guò)去1年喘息≥4次，且具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：（1）父母有哮喘病史：（2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎：（3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：（1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù);（2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%;（3）與感冒無(wú)關(guān)的喘息。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性的嬰幼兒需按哮喘規(guī)范治療。

記者：哮喘如何規(guī)范化治療？

宋主任：兒童哮喘的治療應(yīng)堅(jiān)持以長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化為治療原則，急性發(fā)作期治療以快速緩解癥狀為主，給予平喘、抗炎治療，如情況重需要吸氧，靜脈給藥。而哮喘緩解期治療尤為重要（家長(zhǎng)易于忽視），此期以防止癥狀加重、預(yù)防復(fù)發(fā)、自我管理為主。西醫(yī)藥治療吸入性糖皮質(zhì)激素（1CS）是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，ICS的應(yīng)用需要結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)和肺功能檢查來(lái)確定用量和時(shí)長(zhǎng)，一般1-2周可見(jiàn)效。另外通過(guò)一氧化氮測(cè)定確定存在氣道慢性炎癥的患兒可服用孟魯司特鈉咀嚼片1-3個(gè)月。對(duì)于過(guò)敏性體質(zhì)的患兒平時(shí)需注意避免接觸過(guò)敏原，必要時(shí)可做脫敏治療。中醫(yī)藥治療哮喘有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)中醫(yī)辨證施治服用中藥可大大降低哮喘的發(fā)生率，且安全性高，副作用小，辨證與辨體質(zhì)相結(jié)合，中藥發(fā)作期平喘止咳化痰，寒性哮喘小青龍湯加減、熱性哮喘麻杏石甘湯加減等，緩解期以調(diào)理肺脾腎為主，并可減輕西藥副作用，中西醫(yī)結(jié)合治療是目前治療哮喘的最佳方案。

記者：中醫(yī)藥如何治療兒童難治性哮喘和重癥哮喘？

宋主任：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽(yáng)之體，古有哮喘之名，普通哮喘可按寒熱辨證，難治性哮喘和重癥哮喘多虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、痰瘀互結(jié)，日久可致肺脾腎三臟虧虛，治療上宜虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同治，寒溫并用，瀉肺氣、祛瘀活血、補(bǔ)脾固腎。難治性哮喘現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素耐藥、氣道重塑，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頑痰血凝，氣道阻塞，故活血化瘀、調(diào)理氣機(jī)法應(yīng)注重這類藥物的使用。對(duì)于久喘不愈的患兒，治法以溫陽(yáng)補(bǔ)氣為關(guān)鍵。

記者：對(duì)兒童難治性哮喘有無(wú)特別有效的方法？

宋主任：除了吸入藥物治療，還有針對(duì)哮喘孩子過(guò)敏原的免疫療法：1.靶向治療：又稱精準(zhǔn)治療，奧馬珠單抗，可阻斷IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，減少炎癥因子釋放，通過(guò)對(duì)細(xì)胞因子進(jìn)行生物靶向治療而改善哮喘的治療效果，但以細(xì)胞因子為靶點(diǎn)的兒童哮喘方面的研究還沒(méi)有確切性的結(jié)果且治療費(fèi)用昂貴，僅限特殊病例使用。2.脫敏治療：目前皮下注射脫敏和舌下含服脫敏治療，針對(duì)明確過(guò)敏原進(jìn)行有效脫敏治療，臨床療效很好，皮下注射脫敏，是把致敏的因素提純、標(biāo)準(zhǔn)化后，從低劑量開(kāi)始注射到患兒的體內(nèi)，讓患兒逐漸耐受適應(yīng)的過(guò)程，又稱為減敏治療，也叫皮下免疫治療。舌下脫敏治療是利用過(guò)敏原的提取物滴入舌下，脫敏治療可使呼吸道黏膜產(chǎn)生耐受性，從而減輕或控制過(guò)敏癥狀，到達(dá)脫敏治療的目的。具有起效顯著，脫敏徹底，安全性高的特點(diǎn)。

記者：怎樣防治哮喘反復(fù)發(fā)作？

宋主任：防治哮喘的反復(fù)發(fā)作主要有以下幾個(gè)方面：1.謹(jǐn)遵醫(yī)囑，長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化治療，不可無(wú)癥狀就停藥。家庭使用峰流速儀每日監(jiān)測(cè)肺功能，定期就醫(yī)復(fù)診，調(diào)整治療方案：2.明確過(guò)敏原并盡量避免接觸：3.哮喘患兒飲食宜清淡、忌生冷，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，慢跑、游泳等可提高患兒的心肺功能，增強(qiáng)耐力，緩解哮喘癥狀，防止霧霾，有時(shí)家庭可更換環(huán)境：4.根據(jù)孩子體質(zhì)用中藥調(diào)理肺脾腎，練氣功、太極拳等鍛煉;5.嚴(yán)格自我管理，調(diào)動(dòng)哮喘防治的主觀能動(dòng)性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。