我國中老年群體首診醫療機構選擇行為及其影響因素

張瑞潔 李晶華 馬天嬌 張 莉 張 倩 李欣茹

吉林大學公共衛生學院，長春，130021

目前，由于衛生資源配置的不均衡，大醫院人滿為患，基層衛生資源利用效率低下，看病難、看病貴是我國醫療衛生服務體系的主要矛盾，實現基層首診是解決該問題的有效途徑?；鶎邮自\對于實現患者分流就診、提高衛生資源的利用效率、降低醫療費用具有重要意義，是分級診療制度實施的首要環節，是實現雙向轉診和上下聯動的基礎[1-2]。中老年群體身體機能衰退、慢性病患病率較高，是衛生服務利用的主要群體。我國老齡化速度正在加快，65歲以上人口不斷增加，社會醫療負擔加劇[3]。實現中老年患者就診的有效分流對于我國醫療衛生事業的可持續發展、促進分級診療制度的實施具有重要意義。本研究通過了解我國中老年群體首診醫療機構選擇行為，并基于安德森衛生服務利用模型分析其影響因素，為提高中老年患者基層首診率，促進分級診療制度的實施和醫療衛生事業的可持續發展提供理論依據和可行性建議。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于2013年和2015年的中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，該調查由北京大學中國經濟研究中心組織實施，以2011年為基線調查，以45歲以上中老年群體為對象，采用PPS抽樣方法(Probability Proportionate to Size Sampling)，涉及全國28個省，150個縣、區級單位，450個村級單位，2013年和2015年受訪者數量分別為18605人和21095人。調查內容包括：個人基本信息、健康狀況、醫療和醫保信息、個人收入、退休和養老保險等。研究對象限定為回答了“過去1個月，您最近一次去了哪種醫療機構就診”且“這次看病是第一次就診還是復診”答案是“第一次就診”的群體，剔除其他相關變量的缺失值，最終納入樣本量為3237人。

1.2 研究方法

1.2.1 因變量選擇。本研究因變量是首診醫療機構選擇行為，是二分類變量，包括醫院和基層。其中醫院包括就診機構為綜合醫院、?？漆t院和中醫院的群體；基層包括就診醫療機構為社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、衛生服務站、村診所/私人診所的群體。

1.2.2 自變量選擇。根據安德森衛生服務利用行為模型， 衛生服務利用行為主要受傾向性特征、能力因素和需要因素的影響。本研究中傾向性因素包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況和居住地；能力因素包括個人月收入、社會醫療保險和商業醫療保險；需要因素包括有無慢性病、自評健康狀況。

1.3 統計學方法

運用Stata 14.0進行統計分析。采用頻數和百分比描述不同特征人群的首診醫療機構選擇行為，運用χ2檢驗對不同特征人群首診醫療機構選擇行為的差異進行比較分析，運用logistic回歸分析影響首診醫療機構選擇行為的主要因素。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

3237名調查對象中，男性1381人(42.66%)，女性1856人(57.43%)；農村居民占大多數，為2708人，占樣本總量的83.66%；已婚或同居的較多，占86.35%；受教育程度小學及以下的較多，占67.62%；月收入100元以下的較多，占67.32%；參加新農合、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和未參加社會醫療保險的居民分別為2415人(77.53%)、344人(11.04%)、136人(4.37%)和220人(7.06%)；79.36%的居民患有至少1種慢性病。

2.2 不同特征中老年群體首診醫療機構選擇行為分布狀況

中老年居民首診醫療機構選擇基層的人數占樣本總量的61.88%，選擇醫院的人數占38.12%。從不同特征人群首診醫療機構選擇行為分布來看，不同受教育程度、居住地、收入水平、社會醫療保險類型和慢性病狀況的居民，其首診醫療機構選擇行為存在顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征人群首診醫療機構選擇行為分布現狀

注：性別、年齡、婚姻、商業醫療保險和自評健康狀況對首診醫療機構選擇行為不具有顯著影響，未在表格中列出。

2.3 中老年群體首診醫療機構選擇行為影響因素分析

多因素分析結果顯示，居住地、受教育程度、收入水平、社會醫療保險類型和慢性病狀況是中老年群體首診醫療機構選擇行為的影響因素。具體而言，城市居民比農村居民首診醫療機構選擇醫院的概率更高；受教育程度為初中、高中/中專、大專及以上者比小學及以下者首診醫療機構選擇醫院的可能性均更大；月收入4000元以上者比月收入100元及以下者首診醫療機構選擇醫院的可能性高出62.00%；參加新農合、有慢性病的群體比不參加社會醫療保險、沒有慢性病的群體選擇基層的可能性更大。見表2。

表2 中老年群體首診醫療機構選擇行為logistic回歸分析

3 討論

3.1 我國中老年群體基層首診率有待提高

結果表明，我國中老年群體基層首診率為61.88%，接近2015年國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出的到2017年居民兩周患病基層醫療機構就診率達到70%的目標，但仍有待進一步提高。2009年新醫改以來，基層醫療機構建設投入逐漸增加，增強基層醫療設備、技術水平、人才隊伍建設，明確基層醫療衛生服務機構的功能定位，從而引導居民到基層就醫初顯成效，提高了居民對基層醫療機構的信任水平，提高了居民基層首診率。此外，2012年將家庭醫生簽約服務制度納入國家基本公共衛生服務內容以來，增強了基層醫療衛生機構對常見慢性病的管理，有利于提高居民對基層醫療服務團隊的信任水平和滿意度，從而提高基層首診率。為進一步提高居民基層首診率，緩解醫院就診壓力，應了解中老年群體首診傾向的主要影響因素，實現合理的患者分流就診對分級診療制度的實施具有重要意義。

3.2 能力因素中醫療保險和收入影響中老年群體首診醫療機構選擇

從不同社會醫療保險類型首診醫療機構選擇行為的分布來看，參加城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險者首診醫療機構選擇醫院的比例高于基層，logistic回歸分析表明參加新農合的居民選擇基層醫療機構的可能性比選擇醫院的可能性增加35.7%。陳思潔等對成都市居民首診醫療機構選擇的影響因素分析結果與本研究結果相似[4]。這與醫療保險報銷政策緊密相關，通常參加新農合者在基層就診起付線低，且可享受更高的報銷比例，因此新農合參保者傾向于選擇基層醫療機構作為首診醫療機構，這也表明新農合對居民分流就診起到了有效的引導作用。參加城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險者首診機構更傾向于醫院，這可能是由于其多居住在城市，醫院密集度、可及性更高，具有更為完善和先進的醫療設備，以及較高的服務水平，而我國對于首診醫療機構的選擇沒有明確規定，居民具有自主選擇權。此外，城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險報銷起付線略高，且基層醫療機構和醫院報銷比例差距較小，基層首診驅動力不足，因此他們更傾向于選擇醫院作為首診醫療機構[5]。為了發揮醫療保險對居民就醫行為的引導作用，應實現城鎮居民醫療保險和新農合的整合，實現城鄉醫保統籌，降低基層門診報銷起付線，提高基層門診報銷比例，提高醫院門診轉診患者的報銷比例，形成基層和醫院報銷政策的差異化，同時提高基層醫療服務質量，以吸引居民到基層就醫。

結果表明，與月收入100元以下的群體相比，月收入4000元以上的群體更傾向于醫院首診。苗春霞等的研究表明月收入3000元以上居民更傾向于選擇醫院作為首診醫療機構，與本研究結果相似[6]。這是因為高收入者具有較高的支付能力，以追求高質量的醫療服務為主，對基層醫療機構和醫院差異化的報銷比例不敏感，傾向于選擇軟件和硬件基礎較好的醫院作為首診醫療機構。應增強基層衛生服務能力，從而提高居民對基層醫療服務的信任水平，滿足高收入者多樣化的衛生服務需求。

3.3 需要因素中慢性病狀況影響中老年群體首診醫療機構選擇

結果表明，有慢性病的居民更傾向于選擇醫院作為首診醫療機構，這與鄧明的研究不一致，鄧明等認為北京市朝陽區慢性病患者社區首診意愿高于未患慢性病的居民，與龐明樊等對中老年慢性病患者就診傾向的研究結果一致[7-8]。這可能是由于慢性病患者就醫需要進行必要的輔助檢查，北京市基層醫療機構衛生服務能力、醫療設備整體上高于全國平均水平，有利于引導慢性病患者基層首診。此外，本研究的對象為中老年群體，慢性病或并發癥對其身體健康危害更為嚴重，有些基層醫療機構藥品配備不全，因此使得中老年慢性病患者首診醫療機構更有可能選擇醫院[8]。由于慢性病具有病程長、久治不愈、需要長期服藥的特點，更適合基層首診?；鶎俞t療機構應加強慢性病規范管理，增強慢性病診治水平，同時發揮家庭醫生的作用，實行醫療保險對慢性病患者的傾斜政策，引導慢性病患者到基層就醫。

3.4 傾向特征中受教育程度和居住地影響中老年群體首診醫療機構選擇

結果表明，受教育程度越高的居民越傾向于醫院首診，與吳煥等的研究結果相似[9]。一方面可能是因為受教育程度高的群體通常收入水平更高，具有較高的社會經濟地位和健康意識，更加注重醫療服務質量和服務機構環境，而醫院能夠滿足這種要求；另一方面，受教育程度高的中老年群體多擁有城鎮職工醫療保險，更傾向于醫院首診。結果也表明，城市居民首診醫療機構更傾向于醫院，這與李寒寒等的研究結果一致[10]。這是由于我國城鄉醫療資源配置存在差異，城市地區醫院的密集度更高，可及性更強，而醫院醫療服務水平、衛生資源配置均優于基層醫療機構，城市居民更傾向于醫院首診。因此，建立基層醫療機構和醫院的合作機制，引導優質資源下沉，增加基層醫務人員到省級醫院進修和培訓的機會，建立有效的雙向轉診機制，有利于提高城市居民基層首診率。