簽約家庭醫生對天津市居民醫聯體認知的影響

張玲玲 孫華君 梁黎明 陳 欣 杜 汋

天津醫科大學公共衛生學院，天津，300070

目前居民健康需求日益多樣化與醫療衛生資源配置不合理之間存在的矛盾突出[1]，許多患有多發病及常見病的居民會選擇前往大醫院就診，導致大醫院長期人滿為患。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提出逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。醫聯體是推進分級診療制度落地的有效載體，通過推進醫聯體建設和發展，大醫院與基層醫療衛生機構間建立雙向轉診制度，促使居民有序就醫[2]。家庭醫生和居民分別作為基層醫療衛生服務的提供者和需求者，是順利推行基層首診、雙向轉診有序就醫模式的主要參與者。居民對醫聯體的知曉程度影響著分級診療制度的實施，已建立的醫患關系中，家庭醫生作為第一個與居民接觸的關鍵人物，是否會對居民醫聯體認知情況產生影響。本研究通過調查天津市居民對醫聯體的認知情況并探討其與家庭醫生簽約情況的關系，為順利開展醫聯體建設，逐步實現分級診療模式提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從天津市32個醫聯體中抽取5個醫聯體(每個醫聯體調查1家牽頭醫院與1家社區衛生服務中心，共10家醫療衛生機構)，由于天津市醫聯體模式不屬于三級醫院+二級醫院+社區醫院(業內稱“3+2+1”)，而是三級醫院+社區醫院(業內稱“3+1”)或二級醫院+社區醫院(業內稱“2+1”)的組成模式，因此，調查時選取的牽頭醫院有三級醫院也有二級醫院，且只有兩個層級的醫院，這符合天津市醫聯體組成模式。每個區選取1家社區衛生服務中心。選取原則為，選取與牽頭醫院簽約最早的一家社區衛生服務中心。

采用方便抽樣，選取當日前來就診的居民作為調查對象進行問卷調查。共發放問卷546份，回收問卷546份，其中醫院發放問卷277份，社區衛生服務中心發放問卷269份。有效問卷495份，有效率為90.7%。經信度檢驗，Cronbach's alpha=0.836，問卷信度可以接受。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查法。通過查閱文獻資料采用自編調查問卷收集資料，具體內容包括：①居民的基本情況：性別、年齡、受教育程度、是否參保、是否患慢性病、是否簽約家庭醫生等；②居民對醫聯體的認知情況：是否知道醫聯體、通過何種渠道知道醫聯體等；③居民的雙向轉診經歷：是否有過從基層醫療衛生機構上轉至醫聯體上級醫院的經歷、是否有過從醫聯體上級醫院下轉至基層醫療衛生機構的經歷、對上轉或下轉經歷的滿意度(采用10級評分法，從1-10表示滿意程度越來越高)等。

1.2.2 傾向值匹配法(Propensity Score Matching，PSM)。PSM方法最早由Rosenbaum & Rubin提出[3]，通過傾向值來模擬隨機實驗過程，以消除混雜因素導致的選擇性偏誤。本研究找到一組與簽約居民特征相似的未簽約居民進行醫聯體認知情況的比較，因此兩組樣本的認知差異可以解釋為簽約家庭醫生的貢獻。

變量設置：在文獻研究的基礎上，為探討簽約家庭醫生對居民醫聯體認知的影響，本文主要選取變量及賦值如下，見表1。

表1 變量定義及賦值

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1建立數據庫，雙人平行錄入調查數據；采用Stata 12.0統計軟件進行統計分析。利用logistic回歸計算傾向得分，選取1∶1最近鄰匹配法，caliper=0.02為匹配容差，均衡性檢驗采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用[Md(P25,P75)]表示，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

被調查居民中，男184例(37.2%)，女311例(62.8%)；平均年齡為50歲，25歲及以下者45例(8.2%)，26-50歲者231例(42.3%)，51-75歲者233例(42.7%)，76歲及以上者37例(6.8%)；受教育程度初中及以下者176例(35.6%)，高中及專科者176例(35.6%)，本科及以上者143例(28.9%)；未參保者26例(5.3%)，已參保者469例(94.7%)；慢性病患者209例(42.2%)，未患慢性病者286例(57.8%)；已簽約家庭醫生者202例(40.8%)，未簽約家庭醫生者293例(59.2%)。

2.2 居民對醫聯體認知及雙向轉診的情況

136例(27.5%)居民表示知曉醫聯體，359例(72.5%)居民表示未曾聽說過醫聯體；其中91例(66.9%)居民通過醫院或社區衛生機構的醫務人員而得知醫聯體，23例(16.9%)居民通過報紙、廣播、電視知道醫聯體，22例(16.2%)通過他人聽說醫聯體；107例(21.6%)居民有過經基層醫療機構上轉至上級醫聯體醫院的經歷，89例(18.0%)居民有過經上級醫院下轉至醫聯體基層醫療機構的經歷，且其滿意度水平較高，按10級評分平均為[8(6，10)]分，但是其中57例有過上轉或下轉經歷的居民不知道醫聯體，占未曾聽說過醫聯體居民的15.9%。

2.3 居民簽約家庭醫生的影響因素分析及其對醫聯體認知的影響

2.3.1 居民簽約家庭醫生的影響因素分析。在進行PSM匹配前，需要使用logistic模型估計影響居民簽約家庭醫生的因素，以計算得出預測概率作為傾向值(PS)。居民的年齡、下轉經歷是影響居民簽約家庭醫生的因素(P<0.05)。性別、受教育程度、是否患慢性病、是否參保、上轉經歷與是否簽約家庭醫生之間不存在顯著相關性(P>0.05)。見表2。

表2 影響居民簽約家庭醫生的logistic模型估計結果

2.3.2 匹配效果檢驗。由表3 可知，樣本匹配前，變量特征(年齡、受教育程度、是否患慢性病、上轉經歷、下轉經歷)在簽約組和未簽約組之間存在顯著性差異，如果直接比較這兩組樣本的醫聯體認知差異，所得到的結果必然是有偏的。相比之下，完成匹配后，兩組樣本特征變量的標準偏差明顯都有較大程度的減少，則說明各特征變量的均值水平已經非常接近，樣本間的特征差異得以明顯消除，匹配效果較好(P>0.05)。

表3 樣本匹配前后特征變量變化情況

注：*匹配前是指未進行傾向得分匹配前的樣本，匹配后是指完成傾向得分匹配后的樣本。

2.3.3 是否簽約家庭醫生與居民醫聯體認知的χ2檢驗。由表4可知，簽約家庭醫生的居民有59例(40.7%)知曉醫聯體，未簽約家庭醫生的居民有31例(21.4%)知曉醫聯體。簽約居民相較于未簽約居民，知曉醫聯體的比例更高。是否簽約家庭醫生影響居民對醫聯體的認知情況(P<0.05)。

表4 是否簽約家庭醫生對居民醫聯體認知的χ2檢驗 n(%)

3 討論

3.1 居民醫聯體認知程度不高

本研究結果顯示，僅27.5%的被調查居民表示知曉醫聯體模式。由此可知，天津市居民對醫聯體的認知情況不佳。政策的執行會由于目標人群的支持度不夠而導致無法實現理想效果。由于缺乏科學的指導，居民對醫聯體的低認知程度影響了醫聯體模式的有效執行，從而阻礙有序就醫及社區首診的實行，導致分級診療效果不顯著[4]。

居民醫聯體認知程度不高不僅是宣傳力度不夠，還體現在居民不能正確認識醫聯體，沒有感受到醫聯體下醫療資源共享帶來的便利，導致醫聯體尚未深入人心。調查過程中發現，上午到社區衛生服務中心拿藥的患者居多， 8點左右取藥患者已排成長隊。患者表示“來的早了能拿到藥，來晚了就沒有了，需要早早地等著”。 目前，社區衛生服務中心的藥品供給仍有限，患者未切實感受到醫聯體帶來的的便利。

同時，雙向轉診實施主體功能定位不明確。醫聯體內部向上與向下轉診服務缺乏明確的轉診標準，上級與下級醫療機構開展轉診服務僅依據醫務人員的主觀判斷和工作經驗[5]。本次調查結果顯示，15.9%有過上轉經歷的居民尚未聽說過醫聯體。已參與到醫聯體建設中的患者對醫聯體工作的開展并無任何感知，患者并不清楚各級醫療機構的功能定位，無法明確如何選擇適宜的醫療機構就醫。

另外，基層醫療衛生機構能力水平有較大發展空間。醫聯體模式下牽頭醫院幫扶基層醫療衛生機構建設，短期內的資源下沉不僅加大上級醫療機構的成本，也無法實現基層醫療衛生機構能力的可持續性提升，幫扶效果不顯著。建立醫聯體是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，在基層醫院解決常見病的問題，但是由于基層醫療機構能力相對薄弱，居民對基層醫療機構能力缺乏信任，習慣性地有病就到大醫院就醫[6]，無法從根本上解決看病難的問題，患者對醫聯體模式的切身感受與其認知程度不高息息相關。

3.2 簽約家庭醫生是影響居民醫聯體認知情況的重要因素

本研究顯示，控制性別、年齡、受教育程度、患慢性病情況、是否參保及轉診經歷因素后，家庭醫生簽約是影響居民醫聯體認知情況的因素。40.7%簽約家庭醫生的居民知曉醫聯體，21.4%未簽約家庭醫生的居民知曉醫聯體，簽約家庭醫生居民較未簽約者知曉醫聯體比例更高。居民作為實行基層首診、雙向轉診的主體，其對醫聯體的知曉情況決定著他們如何選擇就診機構，患者對醫聯體的了解程度影響其基層首診意愿[7]，在知曉醫聯體的情況下，逐漸認識醫聯體帶給其就醫過程的便捷性，有助于推動對醫聯體內各級醫院與基層醫療衛生機構醫療資源的利用。

家庭醫生及其團隊擔任著居民健康守門人的角色[8]，為簽約居民提供基層首診，并與醫聯體綜合醫院進行有效的信息交流與信息記錄，建立有效的聯動機制；除了為居民提供基本醫療衛生服務外，家庭醫生還擔任著健康教育的角色，對加強居民醫聯體知曉程度起著重要作用，引導居民形成醫聯體內基層首診、雙向轉診有序就醫的思維模式，管理居民與家庭醫生簽約團隊簽約后的就診行為，逐步過渡到基層首診、通過家庭醫生轉診的分級診療模式中[9]。

家庭醫生存在數量不足、質量不高等問題。另外，家庭醫生簽約制度實施初期注重簽約率而忽略服務質量[10]，存在“簽而不約“現象，使家庭醫生簽約服務內容落實不到位[11]，導致居民對家庭醫生的信任感和認可度較低。今后，應注重家庭醫生簽約服務內涵建設，消除簽約流于形式的現象，提高居民在基層醫療衛生機構的就醫體驗，促使居民配合家庭醫生工作，從而推動家庭醫生更好地完成基本醫療和基本公共衛生雙重服務責任，充分體現家庭醫生在基層醫療衛生機構及保障居民健康水平的重要作用。

為逐步實現分級診療就醫新格局，提高家庭醫生對居民醫聯體認知的健康教育工作是必不可少的，應當將家庭醫生簽約服務工作重點落實到服務質量上；同時，應當注重提高醫聯體模式給患者帶來的就醫感受，使居民認識到醫聯體模式為就醫帶來的便利，從而引導居民合理就醫；另外，應當依托醫聯體加強基層醫療衛生服務能力建設[12]，積極發揮基層醫療衛生機構的網底作用，為居民提供優質、高效、便捷的基本醫療衛生服務，促使居民轉變就醫觀念，引導其主動選擇基層首診。

4 本研究的局限性

需要指出的是，本研究存在一定的局限性。醫聯體牽頭醫院為三級或二級醫院，每日患者就診人數相較于社區衛生服務中心的就診人數較多，但是由于三級醫院或二級醫院有較多慕名而來的外地就醫患者，這些患者不納入本研究的調查對象，本研究在每個機構均抽取同樣數量的患者，相較于社區衛生服務中心而言，牽頭醫院調查的樣本量較少，這可能會對本研究的結果產生一定影響。