基于政策工具視角的我國麻醉醫(yī)療服務(wù)政策分析

周明華 譚 紅 趙大仁

1瀘州市人民醫(yī)院重點工作推進辦公室，瀘州，646000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周粘膜病科，瀘州，646000；3四川省骨科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，成都，610041

自1989年麻醉科被確定為臨床二級學(xué)科以來，我國麻醉學(xué)科發(fā)展迅速[1]，手術(shù)麻醉醫(yī)療質(zhì)量和安全管理得到了完善和規(guī)范。長期以來，麻醉醫(yī)師數(shù)量總體上缺乏，麻醉醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)范圍較窄，已經(jīng)無法滿足人民群眾日益增長的健康需求。為深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，擴大麻醉醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和服務(wù)范圍，創(chuàng)新推廣鎮(zhèn)痛服務(wù)等新措施，2018年8月，國家衛(wèi)生健康委員會等7部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號)。這份文件的意義在于，自1989年麻醉學(xué)科單列后，首次為麻醉學(xué)科建設(shè)提供了具體指導(dǎo)意見。隨著人們疼痛管理、無痛分娩等需求的不斷增長，對麻醉醫(yī)療服務(wù)政策進行分析具有較強的現(xiàn)實意義。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

在國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)上檢索相關(guān)政策文本，檢索詞為“麻醉醫(yī)療服務(wù)”、“麻醉”、“麻醉科”、“無痛醫(yī)療”，檢索時間為2009-2019年10月31日，通過篩選、閱讀，排除相關(guān)度不明顯文件、政策文本不全文件和無政策文本文件，共計納入政策文本8項。

1.2 研究方法

采用政策工具分析法進行研究。政策工具是公共部門或社會組織達成一定的政策目標而采取的手段和方式的總稱[2]。在確定政策目標后，選擇合適、有效的政策工具尤為重要，各類型政策工具的組合使用能夠反映出政策結(jié)構(gòu)的整體性，也能夠體現(xiàn)政策制定者的價值取向。我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最主要的問題是解決醫(yī)療資源不足與日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求之間的供需矛盾，本文選取Rothwell和Zegveld的研究分析框架[3]，將政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型3種。供給型政策工具指對麻醉醫(yī)療服務(wù)直接起促進作用的政策，通過行政管理部門直接提供人才、資金、信息等措施，從而直接推動麻醉醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，主要表現(xiàn)為推動力。需求型政策工具指行政管理部門通過多種措施開拓麻醉醫(yī)療服務(wù)的市場需求，降低麻醉醫(yī)療服務(wù)發(fā)展過程中的阻礙因素，降低管理風(fēng)險，拉動麻醉醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的政策，主要表現(xiàn)為拉動力。環(huán)境型政策工具指行政管理部門通過改善麻醉醫(yī)療服務(wù)外部環(huán)境因素，營造一種良好的社會氛圍，創(chuàng)造良好的平臺或空間，間接促進麻醉醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展的政策，主要表現(xiàn)為間接影響作用。對每一條政策內(nèi)容進行編碼，利用內(nèi)容量化分析法對政策文本進行分析[4]。見表1。

表1 麻醉醫(yī)療服務(wù)政策工具分類

2 結(jié)果

2.1 政策的演變發(fā)展情況

麻醉醫(yī)療服務(wù)涉及到麻醉術(shù)前術(shù)后訪視、麻醉醫(yī)療安全、麻醉人才隊伍建設(shè)等內(nèi)容，按照麻醉醫(yī)療服務(wù)不同時間段的不同特點，大致以2017年為分界點，分為2017年以前的萌芽階段和以后的發(fā)展階段。

自從1989年麻醉學(xué)科獨立以后，我國麻醉學(xué)科得到了飛速發(fā)展，麻醉學(xué)科的任務(wù)從保證患者接受無痛和安全的手術(shù)治療逐漸轉(zhuǎn)向手術(shù)風(fēng)險評估、麻醉前準備和訪視、麻醉后恢復(fù)、疼痛治療和手術(shù)室外的麻醉與鎮(zhèn)痛等方面。2009-2016年期間為麻醉政策的萌芽期，這段時期麻醉醫(yī)療服務(wù)主要是手術(shù)麻醉。2009年，原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號)提出要加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。2010年，原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)和原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈手術(shù)安全核查制度〉的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號)保障了麻醉記錄完整和規(guī)范。2017年開始，麻醉醫(yī)療服務(wù)進入了發(fā)展階段，《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)麻醉科門診和護理單元設(shè)置管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕1191號)提出了開設(shè)麻醉科門診、拓展麻醉服務(wù)內(nèi)容。2018年，《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號)提出要提升麻醉科等薄弱專科能力建設(shè)；《關(guān)于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號)將麻醉醫(yī)療服務(wù)獨立成為一個政策，開始為推進人才隊伍培養(yǎng)、拓展服務(wù)領(lǐng)域、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面作全面的規(guī)劃。此后，麻醉醫(yī)療服務(wù)政策開始出現(xiàn)，2018年10月，《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案(2018-2020年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕37號)中提出進一步加強麻醉科建設(shè)，在保障手術(shù)麻醉的基礎(chǔ)上積極開展手術(shù)室外的麻醉與鎮(zhèn)痛；11月，《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號)制定了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)操作規(guī)范和管理規(guī)范，在具備產(chǎn)科和麻醉科的二級以上醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛試點，增強醫(yī)療服務(wù)舒適化程度。麻醉醫(yī)療服務(wù)的重要性不斷提高、服務(wù)領(lǐng)域不斷得到拓展。

2.2 政策工具使用情況

3種政策工具的使用情況為環(huán)境型政策工具占65.98%，供給型政策工具占21.65%，需求型政策工具占12.37%。從政策工具的內(nèi)部構(gòu)成來看，環(huán)境型政策工具側(cè)重于技術(shù)標準(19.59%)，主要內(nèi)容為手術(shù)麻醉的操作規(guī)范和麻醉記錄要求；其余政策工具占比分別為法規(guī)管制占12.37%、目標規(guī)劃占11.34%、策略性措施占9.28%、績效激勵占7.22%、政策宣傳占4.12%、醫(yī)保支持占2.06%。供給型政策工具側(cè)重人才培養(yǎng)(10.31%)，這與當(dāng)前麻醉醫(yī)師缺乏相關(guān)；基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公共服務(wù)占比皆為4.12%，信息支持占比2.06%和資金投入占比1.03%。需求型政策工具側(cè)重崗位設(shè)置(10.31%)，麻醉醫(yī)療服務(wù)需要通過崗位設(shè)置來建設(shè)麻醉服務(wù)體系；價格引導(dǎo)占比2.06%，沒有涉及到政府采購和示范項目。

2.3 政策中的利益相關(guān)者情況

從利益相關(guān)者角度來看，麻醉醫(yī)療服務(wù)涉及行政管理部門(包括衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療保障部門、財政部門和教育部門等)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者4個方面，因此應(yīng)該從利益相關(guān)者維度對麻醉醫(yī)療服務(wù)政策進行分析。

利益相關(guān)者中，與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的政策占62.89%，是麻醉醫(yī)療服務(wù)政策的主體，政策的主要內(nèi)容是加強手術(shù)麻醉和麻醉記錄的書寫，規(guī)范麻醉工作程序；麻醉醫(yī)療服務(wù)從手術(shù)麻醉擴展到日間手術(shù)麻醉、發(fā)展無痛技術(shù)等疼痛管理、建設(shè)麻醉科門診和分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)團隊。與行政管理部門相關(guān)的政策占20.62%，政策的主要內(nèi)容為衛(wèi)生健康部門要加大對麻醉臨床專科建設(shè)的投入力度、推動省市麻醉質(zhì)控中心建設(shè)，教育部門要穩(wěn)定招生規(guī)模、增加麻醉醫(yī)師數(shù)量，醫(yī)療保障部門要做好麻醉醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。與醫(yī)務(wù)人員和患者相關(guān)的政策僅占10.31%和6.19%，政策的主要內(nèi)容分別為績效考核向麻醉科醫(yī)務(wù)人員傾斜、增設(shè)麻醉科護士和技師等輔助崗位、保證患者基本醫(yī)療費用負擔(dān)不增加、加強麻醉健康宣教營造良好社會氛圍、改善醫(yī)療服務(wù)中的患者感受。從總體上講，麻醉醫(yī)療服務(wù)政策在發(fā)展階段，醫(yī)療機構(gòu)需要承擔(dān)主體地位的工作，通過拓展麻醉醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)范圍，在現(xiàn)有手術(shù)麻醉的基礎(chǔ)上發(fā)展無痛技術(shù)，改善疼痛患者的生存質(zhì)量，提升患者的就醫(yī)體驗。

3 討論

3.1 政策工具使用過多與不足共存，需合理運用政策工具

將麻醉醫(yī)療服務(wù)政策獨立成為一個方面的政策，起到了明顯的引領(lǐng)作用，相關(guān)配套政策開始出現(xiàn)，拓展了麻醉服務(wù)領(lǐng)域等內(nèi)容。政策被認為是醫(yī)療事業(yè)迅猛發(fā)展的推進器[5]，而政策工具的合理運用更能使政策達到預(yù)期的目標。在發(fā)展階段，需求型政策工具稍顯不足，僅在崗位設(shè)置和價格引導(dǎo)方面提出了具體要求，這可能與當(dāng)前麻醉醫(yī)療服務(wù)主要還是手術(shù)麻醉，發(fā)展日間手術(shù)麻醉和無痛技術(shù)示范項目等還需要時間。環(huán)境型政策工具使用較多，主要原因可能是在發(fā)展階段需要營造一個良好的政策氛圍，既要穩(wěn)定目標規(guī)劃的內(nèi)容，還要相關(guān)的配套政策支持。供給型政策工具中強調(diào)人才培養(yǎng)，這說明當(dāng)前麻醉醫(yī)療服務(wù)開展不足的主要原因是麻醉醫(yī)師不足，每萬人口麻醉醫(yī)師數(shù)量缺乏，因此教育部門要加強麻醉人才的培養(yǎng)，滿足麻醉服務(wù)需求不斷增長的要求。頂層政策應(yīng)注重全局視角，保證政策宏觀性，發(fā)揮主導(dǎo)和引領(lǐng)作用[6]，發(fā)展麻醉醫(yī)療服務(wù)，一方面需要增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給，另一方面通過資源整合提高服務(wù)效率，短期來看大量增加麻醉醫(yī)師不現(xiàn)實，因此可以通過醫(yī)聯(lián)體、對口支援等方式促進基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)麻醉科門診，加強麻醉醫(yī)療服務(wù)供給。根據(jù)生命周期理論，政策創(chuàng)新的前期需要較為完善的基礎(chǔ)設(shè)施、充足的人力資源保證、充裕的財政資金投入、靈活的金融支持政策等[7]，因此在麻醉醫(yī)療服務(wù)發(fā)展階段，還需加強政策工具的使用，加強資金投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

3.2 政策工具內(nèi)容不合理，需完善相關(guān)政策內(nèi)容

從政策內(nèi)容來看，需求型政策工具中僅涉及了需要開設(shè)的崗位等內(nèi)容，沒有涉及無痛分娩、術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛管理等麻醉服務(wù)相關(guān)需求。需求型政策工具有助于降低麻醉醫(yī)療服務(wù)發(fā)展過程中的不確定性[8]，拉動麻醉服務(wù)的發(fā)展，目前處于使用不足狀態(tài)。供給型政策工具重點強調(diào)人才培養(yǎng)，信息支持、公共服務(wù)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面的政策較少，這可能是政策著力解決麻醉醫(yī)師不足問題，而麻醉服務(wù)領(lǐng)域的業(yè)務(wù)拓展和麻醉相關(guān)設(shè)施設(shè)備的建設(shè)也是必須要配備的。環(huán)境型政策工具中，重點在目標規(guī)劃和技術(shù)標準方面，政策宣傳和醫(yī)保支持方面較少，這可能是在發(fā)展階段要解決人才不足問題，需要設(shè)定目標后才能由相關(guān)部門去落實，而政策宣傳需要配合具體的麻醉服務(wù)項目才更有效果。因此，要加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)政策內(nèi)容，重點加強人才培養(yǎng)、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)和政策宣傳，完善麻醉醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)所需的人財物配備，加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[9]，探索以患者為中心，麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)，多學(xué)科合作的圍術(shù)期團隊醫(yī)學(xué)新模式[10]。可組織宣傳實施效果良好的示范項目[11]，將麻醉醫(yī)療服務(wù)中的無痛觀念、無痛技術(shù)等通過多種形式進行宣傳，逐漸轉(zhuǎn)變?nèi)嗣袢罕姷木歪t(yī)觀念。

3.3 利益相關(guān)者之間政策分布不均衡，需平衡多方的利益需求

麻醉醫(yī)療服務(wù)政策在利益相關(guān)者之間的分布并不均衡，涉及醫(yī)療機構(gòu)和行政管理部門的政策占比較多，涉及醫(yī)務(wù)人員和患者的政策占比較少。究其原因，當(dāng)前麻醉醫(yī)療服務(wù)主要是要求醫(yī)療機構(gòu)按照一定的標準配備相應(yīng)的麻醉醫(yī)師和開展相應(yīng)的麻醉醫(yī)療服務(wù)，行政管理部門為麻醉人才培養(yǎng)和醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展提供各種支持條件，因醫(yī)療信息的不對稱性，患者一般會被動地接受麻醉醫(yī)療服務(wù)，缺乏主動尋求麻醉醫(yī)療服務(wù)的意識。行政管理部門需要拓展麻醉醫(yī)療服務(wù)范圍，縮小需求與供給之間的巨大矛盾，但是人才培養(yǎng)和資金投入等涉及到不同部門，可能會導(dǎo)致多部門利益不協(xié)調(diào)。醫(yī)療機構(gòu)需提升麻醉醫(yī)療服務(wù)能力，但是存在資金和人才不足等困難，可能會導(dǎo)致業(yè)務(wù)供給不足。醫(yī)務(wù)人員需要體現(xiàn)勞動技術(shù)價值，也可能會存在服務(wù)不規(guī)范等現(xiàn)象。患者既要獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，又希望醫(yī)療費用更加便宜，可能會導(dǎo)致價格調(diào)整和服務(wù)選擇之間的不平衡性。不同利益主體的立場和傾向是促進或阻礙政策推行的重要影響因素[12]，因此，要注意平衡利益相關(guān)者之間的利益需求[13]，形成行政管理部門主導(dǎo)推進、醫(yī)療機構(gòu)拓展服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員主動參與、患者支持的合力，推動麻醉醫(yī)療服務(wù)政策的發(fā)展。