廣州市醫保門診特殊慢病政策對某醫院慢性乙肝患者診療狀況的影響

廖海寧 賈衛東 林 岱 林暢琪 李偉南 梁穎芳李粵平郜艷暉周舒冬

1廣東藥科大學公共衛生學院,廣州,510310;2廣州市第八人民醫院,廣州,510060;3廣州市番禺區何賢紀念醫院,廣州,511400

廣州市人力資源和社會保障局等部門《關于印發廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》顯示，自2015年1月1日始，廣州市首次將慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis B,CHB)納入社會醫療保險統籌基金支付費用范圍的門診特定項目(以下簡稱“門診特殊慢病政策”)，具有城鎮職工醫保的CHB患者每人每月可報銷600元。門診特殊慢病政策的實施是否可以提高CHB患者抗病毒藥物的使用率，緩解疾病進展，目前尚未有相關的研究報道。本研究通過分析政策實施前后廣州市某醫院CHB患者的門診醫療費用變化情況、抗病毒藥物使用情況及乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus, HBV)DNA轉陰率情況，探討醫保政策對參保人群的規范治療和費用負擔的影響，為政府補充和完善醫保報銷制度提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取廣州市某醫院的HIS系統和醫保系統中2013年1月-2016年12月門診診斷為CHB的城鎮職工醫保患者，以2015年1月1日為分界點，2013年1月-2014年12月為政策干預前，共有418人；2015年1月-2016年12月為政策干預后，享受CHB門診特殊慢病政策待遇的患者共計233人。政策干預前后納入的患者均滿足門診特定項目參保人員的診斷標準[1]。

1.2 研究方法

篩選HIS系統中的電子病案數據構建回顧性隊列，對政策實施前后2個隊列人群的治療情況、療效和費用負擔進行比較。

1.3 統計學方法

為確保政策實施前后2個治療隊列的門診患者基線可比，采用傾向值匹配(Propensity Score Matching，PSM)，利用logistic回歸模型計算PS得分來調整政策實施前后的患者基線不均衡。將政策實施前后的患者按照1∶1進行配對并納入最終分析。

使用SAS 9.4對數據進行處理及統計分析。

2 結果

2.1調查對象基本情況

傾向值匹配前，政策實施前后男性分別有310人(74.16%)和160人(68.67%)，女性分別有108人(25.84%)和73人(31.33%)；患者平均年齡分別為(33.17±9.60)歲和(34.99±9.42)歲。其中，政策實施前后的患者基線年齡存在差異(P<0.05)；性別、基線ALT、HBeAg和HBV DNA水平差異無統計學意義。

經傾向值匹配后，研究共納入政策實施前后各233名城鎮職工醫保患者，其中男性分別有172人(73.82%)和160人(68.67%)，女性分別有61人(26.18%)和73人(31.33%)；患者平均年齡分別為(35.69±10.12)歲和(34.99±9.42)歲；就診人次數分別為4484人次和4898人次，年平均就診人次數分別為14(6, 25)人次和13(6，22)人次。性別、年齡、基線ALT、HBeAg和HBV DNA水平差異無統計學意義，各項指標均達到均衡，可進行后續分析。

2.2 政策實施前后患者抗病毒藥物使用情況

對政策實施前后各種抗病毒藥物使用率的變化情況進行分析。政策實施前后患者的總抗病毒藥物使用率分別為69.31%和75.99%，政策實施后較實施前提高(P=0.0001)。其中恩替卡韋的增加幅度較大，政策實施前后使用率分別為21.41%和33.97%，政策實施后比實施前高出12.56%；與此同時，替比夫定使用率由政策實施前的18.04%增加到政策實施后的25.07%，增加了7.03%。干擾素使用率呈現出下降趨勢(P=0.0001)。見表1。

表1 門診特殊慢病政策實施前后患者的抗病毒藥物使用情況 n(%)

2.3 政策實施前后患者HBV DNA轉陰情況

政策實施前后2組CHB患者的平均觀察時間分別為(0.84±0.52)人年和(0.81±0.48)人年。其中政策實施前有46名CHB患者發生HBV DNA轉陰，轉陰率為38.91/100人年，政策實施后有81名CHB患者出現HBV DNA轉陰，轉陰率為59.69/100人年。政策實施后的累積轉陰率高于政策實施前(χ2=6.39,P=0.0115)。

2.4 政策實施前后患者各項費用情況

表2顯示了政策實施前后患者的月均費用情況，其中政策實施后患者月均總費用、抗病毒藥費和檢驗檢查費均比政策實施前高(P<0.05)，分別高出110.16元/人月、101.82元/人月和55.04元/人月。其他西藥費在政策實施前后的差異無統計學意義。

3 討論

3.1 門診特殊慢病政策可提高CHB患者抗病毒藥物的使用率

目前治療CHB的抗病毒藥物主要有干擾素和核苷酸類似物，其中核苷酸類似物的恩替卡韋及替諾福韋因療效較好且耐藥率低，被《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》推薦為臨床一線用藥[1]。研究發現政策實施后恩替卡韋的使用率由21.41%上升到33.97%，上升了12.56%，且門診特殊慢病政策實施后CHB患者的HBV DNA轉陰率高于政策實施前。這可能與政策實施后CHB患者更多選擇療效較好的抗病毒藥物，且服藥依從性提高有關[1]。門診特殊慢病政策為CHB患者每人每月提供的補貼可以償付一部分的醫療費用，從而提高患者對效果更好但價格稍貴的抗病毒藥物的支付能力，這將有助于更多患者接受合理且有效的抗病毒藥物治療，從而更好地控制疾病進展。

3.2 門診特殊慢病政策并未降低CHB患者費用

門診特殊慢病政策實施后，CHB患者月均門診總費用較之前增加，從費用結構和增長幅度看，主要由抗病毒藥費增長引起，這可能與政策支持每月報銷的額度大幅提升有關。廣州市醫保局《關于廣州市基本醫療保險統籌基金支付高血壓病等17種指定慢性病門診專科藥費范圍及標準的通知》顯示，實施前每月僅報銷150元，而實施后每月報銷600元，患者可以在醫院取足藥量保證治療。此外，CHB患者需要長期服用抗病毒藥物來緩解疾病進展，但乙肝抗病毒藥品單價昂貴，這也決定了抗病毒藥費的增長[2]。除抗病毒藥物費用上升幅度較大帶來的影響外，收入水平提高使患者對價格較高但更為有效的藥物支付能力增強，診斷治療技術手段的發展也可能導致患者總費用的上漲[3]。

3.3 醫保政策需實施更為精細化的管理

從患者的費用數據看，門診特殊慢病政策實施后，患者每月費用的提升主要為抗病毒藥物費用的增加，超過半數的患者其他西藥費、檢驗檢查費等費用的月支出均為0，可見醫院較好實現了對癥下藥，未出現濫開藥及亂檢查等濫用醫保基金的行為。自2016年國家衛計委開始實施國家藥品談判后，其中恩替卡韋2017年開始降價，每月費用約為600余元。因此，現有的門診特殊慢病政策已可維持CHB患者的一線治療，為避免醫保基金過度消費帶來更多不平等，可考慮結合患者臨床指標進行更精細化的費用控制，以避免醫保政策刺激其他不必要的醫療費用支出。

同時，從門診醫保患者的年均診療人次數看(政策前：14(6, 25)人次，政策后：13(6，22)人次)，門診特殊慢病政策實施前后，均有約1/4的患者年診療次數少于6次，這部分患者的治療依從性較差，對于疾病的治療和控制極為不利，長期來看將對醫保支出帶來更為沉重的負擔。因此，應對門診CHB患者積極開展健康教育，如發放健康知識手冊和報刊、布置板報以及召集病友座談會等[4]，除此之外，醫保基金管理部門也可考慮對依從性好的患者在次年保費金額上予以一定優惠。

表2 門診特殊慢病政策實施前后患者的各項費用情況