武漢市初治涂陽肺結核患者規范化隔離治療住院費用及治療效果分析

彭 城 項 莉

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030

肺結核痰涂片陽性患者是結核病的主要傳染源。2012年開始，由原武漢市衛生和計劃生育委員會主持的“初治涂陽肺結核患者住院隔離治療試點項目”在武漢市結核病定點醫院開展，該項目對參與者給予減免補助，旨在探索涂陽肺結核治療管理新模式，促進初治涂陽肺結核臨床路徑的實施。參與者需以初治涂陽肺結核臨床路徑為準則，進行14-21天的住院隔離治療，并定期做痰結核菌涂片檢查。本研究通過項目組與對照組的比較，對參加規范化隔離治療的患者進行住院費用、住院天數及治療效果評價，為完善初治涂陽肺結核住院政策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

“初治涂陽肺結核減免費用住院隔離治療項目”納入戶籍為武漢市4個主城區(漢陽區、硚口區、江岸區、江漢區)，且依據《肺結核診斷標準(WS288-2008)》，門診結核桿菌痰涂片檢查陽性初次治療的患者。患者入組后按照國家衛健委制定的《初治菌陽肺結核臨床路徑(2016年版)》進行住院管理。項目組納入了2016年1月至2017年12月參與該項目的患者共278人；對照組患者戶籍均為武漢市主城區，自2016年1月至2017年12月進行住院隔離治療、且依據《肺結核診斷標準(WS288-2008)》，門診結核桿菌痰涂片檢查陽性初次治療的患者共713人。

1.2 研究方法

通過醫院電子病案首頁、醫院HIS系統獲取患者基本信息、住院情況和住院費用情況，比較初治涂陽肺結核患者規范化隔離治療與非規范化隔離治療的住院費用情況及治療效果差異，完善初治涂陽肺結核住院治療方式。

1.3 統計學方法

采集患者性別、年齡、醫療費用付款方式、入院病情、住院天數、住院總費用、藥品費用、檢查費用、材料費、痰涂片檢查結果；應用SPSS 22.0進行數據處理。由于樣本不符合正態分布，平均住院天數和住院費用比較采用Mann-Whitney U 檢驗，痰涂片轉陰率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為統計學差異標準。

2 結果

2.1 項目組與對照組人口學特征比較

根據肺結核好發人群年齡特征，將項目組和對照組患者年齡分為30歲及以下、31-45歲、46-60歲及61歲及以上4組；醫療付款方式分為自費和醫保；入院病情按一般、急癥和危重3組區分。項目組和對照組在性別、年齡組、醫療付款方式及入院病情4個維度上，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況

2.2 項目組與對照組平均住院日比較

對兩組平均住院天數進行Mann-Whitney U檢驗，結果顯示兩組比較差異具有統計學意義，P<0.05，項目組患者住院天數中位數為18天，對照組患者住院天數中位數為17天。項目組和對照組住院天數小于14天的分別有15例和211例，分別占該組人數5.40%和29.59%。見表2。

2.3 項目組與對照組住院總費用及各項費用比較

分別對住院總費用、醫療服務費用、藥費、檢查費、治療費、一次性耗材費進行兩組間比較，住院總費用和醫療服務費以及一次性耗材費的差異具有統計學意義，P<0.05；兩組之間檢查診斷費、治療費、藥費及一次性耗材費差異不具有統計學意義。見表2。

表2 項目組和對照組患者住院費用及平均住院天數比較

2.4 項目組和對照組患者出院前痰涂片轉陰率的比較

項目組住院14天和出院前痰涂片轉陰分別為199例220例，轉陰率為71.58和79.14%。對照組住院14天和出院前痰涂片轉陰分別為463例和511例，轉陰率為64.94和71.67%。兩組患者住院14天和出院前痰涂片轉陰率的卡方檢驗結果顯示P=0.045和P=0.016，項目組患者住院14天和出院前痰涂片轉陰率均高于對照組。見表3。

表3 項目組和對照組痰涂片轉陰率比較

3 討論

3.1 規范化隔離治療有利于提高初治涂陽肺結核患者痰涂片轉陰率

項目組患者根據的《初治菌陽肺結核臨床路徑(2016年版)》進行規范化隔離治療，患者住院期間的醫療行為以該臨床路徑為準則并簽署承諾書；對照組患者住院期間接受的醫療服務不受該臨床路徑約束。住院14天后項目組患者痰涂片轉陰率71.58%，對照組患者痰涂片轉陰率64.94%，卡方檢驗顯示P=0.045。相同的住院天數下，項目組患者痰涂片轉陰率高于對照組患者。有研究顯示，涂陽肺結核患者住院抗結核治療14天的痰涂片陽性率為38.80%，這部分患者出院后仍具有較強傳染性，是肺結核最主要的傳染源[1]。同時，初治患者不規范、不及時的化療，是導致復治肺結核發生的的主要危險因素[2]，規范化隔離治療可以促進痰涂片轉陰，改善結核癥狀，提高療效。杜義祥等認為對于14天還未轉陰的患者應延長治療的時間，然而最適宜的結核住院隔離治療時間尚需探索[3]。

3.2 住院天數延長直接導致初治涂陽肺結核住院治療費用偏高

國家衛健委制定的《初治菌陽肺結核臨床路徑(2016年版)》推薦的標準住院日為14-21天，并建議患者住院治療14天后進行痰涂片檢查，“初治涂陽肺結核患者住院隔離治療試點項目”患者按臨床路徑進行住院管理，因此項目組住院天數普遍多于14天，項目組平均住院日明顯高于對照組。住院醫療費用方面，兩組之間檢查診斷費、治療費、藥費沒有顯著差異，而項目組醫療服務費、一次性耗材費和住院總費用中位數明顯高于對照組，患者的住院總費用由醫療服務費、檢查診斷費、治療費、藥費及一次性耗材費共5項分費組成，其中一次性耗材費在住院總費用中所占比例很低，而醫療服務費由于與患者的住院床日數、護理天數等直接相關，項目組患者住院天數更長，從而導致醫療服務費更高。因此可以認為，導致項目組住院總費用更高的直接原因是其住院天數更長。

3.3 多渠道籌資可提高結核病治療依從性、提升患者治愈率并降低結核社會感染風險

經濟因素依然是當前影響我國肺結核流行的最主要危險因素[4]。對照組患者中住院天數不足14天的占29.59%，絕大部分患者因經濟負擔等原因，達不到出院標準便要求辦理出院。作為傳染性疾病，提前出院不僅會影響治療效果，更會加大社會感染風險。雖然我國大部分人群都有基本醫療保險，但依然有90%以上的患者認為，提高肺結核治療的補償力度對完成規范化治療和保障期定期復查有較大的激勵作用[5]。通過政府設立專項經費減輕患者經濟負擔，可以提高患者完成住院隔離治療療程的依從性，降低結核的社會感染風險。

3.4 優質護理服務對肺結核患者治療效果具有積極作用

不論是項目組還是對照組，出院前痰菌轉陰率均達不到100.00%，即這部分痰菌未轉陰的患者依然有較高的社會傳染風險[6]。住院期間開展優質護理，落實健康宣教和患者的心理護理，一方面能協助患者及其家屬建立戰勝疾病的信心，提高患者治療期間的依從性，降低復發率和結核耐藥的產生[7]，另一方面可以使患者及患者家屬熟悉結核病傳染和預防的相關知識，降低社會傳染風險，對結核病的預防控制有著重要意義。