基于DRG指標的兩種方法對北京市某公立醫院臨床科室醫療服務評價的研究

何思長 楊長皓 應嘉川 趙大仁 周明華 金秀芳 于 偉

1西南醫科大學附屬醫院，瀘州，646000；2四川省骨科醫院，成都，610041；3四川省瀘州市人民醫院，瀘州，646000

傳統的醫療服務評價方法一般都未充分考慮不同科室收治病種間的差異，其評價結果的“可比性”會受到質疑[1]。DRG作為醫療服務領域的重要管理工具，在國外已經被普遍用于醫院管理過程中。其特點是綜合考慮了患者的個體特征和疾病的并發癥、伴隨癥等，能有效地將臨床過程相近和資源消耗相似的病例分到同一個DRG組中，故以DRG各指標為基礎開展醫院臨床科室間的橫向比較，充分考慮了各臨床科室間收治病種不同的差異，從而得到較為科學的評價結論，有利于各科室發現自身的優勢與短板，幫助醫院管理者全方位了解各科室的運營發展情況，為整體提升醫院管理水平和醫療服務能力提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以2018年北京市某公立醫院各住院科室醫療服務產出為研究對象，通過“北京版DRG分組器(即BJ-DRG)”分組后的結果為依據。選取能力指標：總權重、CMI和DRG組數。效率指標：時間消耗指數和費用消耗指數。安全指標：低風險死亡率共3個維度6項指標進行比較分析。

1.2 研究方法

2 結果

2.1 醫院醫療服務效率

DRG組數越多說明醫院的綜合性越強，專業覆蓋面越廣，能提供的診療范圍就越大[5]。2018年醫院共有756個DRG組。CMI值為1.02，較2017年提升了0.02，CMI值越大，表明醫院收治病例中技術難度大、資源消耗多的病例比重就越高；其中CMI值大于1的有24個科室，其中科室19、科室16和科室35的CMI值居醫院前三位。2018年的時間消耗指數、費用消耗指數和低風險死亡率均降低，分別為1.11%、0.99%、0.03%，較2017年分別減少0.13%、0.11%、0.03%，可見醫院的醫療服務效率逐步得到提高。

2.2 加權TOPSIS法研究分析

2018年醫院各住院科室加權TOPSIS法評價結果詳見表1。科室33 CMI值為1.32排第一，有183個DRG組，無低風險死亡人數。該科室是醫院成立較早的科室，是省醫學重點學科，醫療規模也位居省內先進水平，其能力指標、效率指標和安全指標均居醫院前列；科室42排名最末，該科室是醫院新成立的科室，其規模較小，診療人次相對較少，時間消耗指數和費用消耗指數較高，效率指標較低，因此該科室應根據病例的不同特點，采取有效措施降低患者的平均住院日和住院費用，從而提升診療效率。其中前10位科室排名中外科科室有6個(占42.86%)，表明外科科室的醫療服務產出高于內科科室，這可能與外科科室診治疾病的治療方式主要為手術，體現疾病疑難程度的權重、CMI值高于內科科室有關[4]。研究表明通過加權TOPSIS法得到的評價結果符合各臨床科室實際情況，排序結果科學客觀。

表1 2018年各住院科室加權Topsis法評價結果

注：*為外科科室。

2.3 北京市臨床重點專科評價研究分析

根據北京市臨床重點專科評價方法的研究發現，科室16排第一位，其CMI值為2.10(居醫院各科室CMI值第二位)，DRG組數也居各臨床科室前列，故其綜合排名靠前，總體來說，該評價結果符合實際；科室42排最末，與加權TOPSIS法得到的研究結果一致。其中綜合得分大于1的科室有17個，外科科室有7個(占50%)；有兩個科室得分小于0.5，其中科室19的時間消耗指數和費用消耗指數較高，效率指標有待進一步改善，能力指標和安全指標也有待加強，故其排名靠后。詳見表2。

表2 2018年各住院科室北京市臨床重點專科評價方法結果

注：*為外科科室。

3 討論

3.1 兩種方法結合開展的科室評價可增強評價結果可靠性

本研究選擇DRG的能力、效率和安全三個維度六個指標作為兩種研究方法的評價指標，能避免各科室間因診治疾病類型和疾病疑難程度的不可比導致的評價結果不可信現象。TOPSIS法對原始數據信息利用最為充分，同時通過熵值法確定的各項指標權重，避免了專家賦權的主觀隨意性，使得綜合評價結果更加客觀、合理、準確。加權TOPSIS法和北京市臨床重點專科評價方法排序的前10位科室中，除科室20和科室21略有差距外，其余科室排名均保持穩定，只是個別科室順序的略微調整；兩種研究方法得到的外科科室和內科科室排序均保持一致，并且均有6個外科科室進入前10位排名。科室42在兩種方法排序中均居最末位，說明兩種研究方法得到的排序一致性較好。以DRG指標為基礎通過兩種方法同時進行臨床科室醫療服務評價，能克服單一評價方法得到結果的片面性，以此增強評價結果的可靠性。

3.2 指標權重可向重點評價指標傾斜

在權重的確定方面，熵值法確定的六項指標權重中，以產能指標中的總權重指標權重最高，為0.1908，CMI值和DRG組數的權重相當，而低風險死亡率的權重最低，為0.1363；總體來說，六項指標的權重差異不大，這也體現出能力、效率、安全3個維度在醫療服務中的同等重要性。而在北京市臨床重點專科評價方法中，低風險死亡率指標是作為直接系數，其數值大小將對科室最終整體得分排序產生重要影響。有研究表明將低風險死亡率作為主要系數開展臨床科室評價，是出于醫療質量安全重要性的考量[4]，而本研究認為，現實中低風險死亡發生的可能性相對很小，更多時候可能是由于數據填報不當導致的低風險死亡，在進行評價時此項指標本身在各臨床科室間的差距可能并不大，故若單獨使用此方法開展科室評價，就可能會影響到評價結果的科學性。當然熵值法確定指標權重時會受到數值本身的影響，這就對指標原始數據質量和準確性提出了更高要求，故排序結果一定程度上也能促進臨床科室重視病案首頁數據的原始質量；另外研究中如果要對某個指標權重有所側重的話，此時熵值法的優勢就不明顯。故在今后的研究中，可考慮用主觀和客觀相結合的方法來綜合確定指標的組合權重，或者需要對個別指標傾斜時，可適當增加權重比例，同時根據指標定義和評價方式選擇適當模型，或將其組合成為一種綜合模型，充分利用各種統計評價方法的優勢，使評價結果更加符合實際[6]。

3.3 內外科室分別評價可提高評價結果針對性

內外科室性質的不同決定了其各自的DRG評價指標數據差異，一般來說外科科室主要以手術治療方式為主，其消耗的醫療資源較多，而DRG評價指標中的CMI值當前主要是基于衛生資源消耗(即例均衛生費用)進行計算的，故外科科室的CMI值多高于內科科室；從兩種評價結果中也發現：排名前10位科室中外科科室均占到60%。因此今后在開展臨床科室的綜合評價時，可考慮將內外科室分開分別進行比較研究或在區域內以行業為標準進行專業科室的橫向比較或各科室自身進行縱向比較，精準定位科室每個DRG指標在評價中的水平，精確了解各科室自身在本區域行業內的位置，從而促進科室精細化管理，進一步提升醫院整體管理水平。

4 結論

由于各科室收治病例的差異及疾病本身難易程度的不同，單用平均住院日、次均衛生費用等傳統業務量指標和粗放的質量指標難以科學、客觀、真實地用于各臨床科室之間的橫向比較。而DRG在風險調整上具有較好的合理性和有效性[7]，克服了不同臨床科室間收治病例類型和疾病嚴重程度的差異。通過DRG指標將評價對象放在同一水平下進行比較，能夠迅地聚焦短板科室，聚焦問題核心[8]，各科室明確自身發展受限因素并有針對性地采取行之有效的對策，提高科室精細化管理水平，從而整體提升醫院在行業內的競爭力和影響力。另外DRG評價指標的相關數據全部來源于住院病案首頁，若首頁數據填寫缺項、漏項、不規范，將直接影響到DRG分組、CMI值和低風險死亡等，進一步影響到各科室的正確排名，故規范住院病案首頁數據的填寫質量是醫院各臨床科室下一步的工作重點。