甲氨蝶呤聯合宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效分析

張存虎

[摘要] 目的 分析甲氨蝶呤聯合宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效。 方法 方便選取該院婦產科收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者60例進行觀察，患者在2017年1月—2019年10月期間被收治入院，并依據奇偶數隨機標號結果分組，其中對照組采用甲氨蝶呤+清宮手術治療，觀察組采用甲氨蝶呤+宮腔鏡手術治療，對比兩組患者的療效、臨床指標。 結果 觀察組患者的治療總有效率達到了96.55%（28例），對照組為70.00%（21例），其中3例患者中轉宮腔鏡手術，1例被迫切除子宮，兩組數據差異有統計學意義（χ2=5.454，P<0.05）;觀察組術中出血量為（36.38±13.87）mL，血清β-HCG降至正常時間為（21.12±5.28）d，住院時間為（13.62±3.18）d，月經來潮時間為（38.72±3.25）d，各項數據較之對照組差異有統計學意義（t=16.126、14.043、11.116、12.895，P<0.05）。 結論 甲氨蝶呤聯合宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠具有較高的安全性，而且療效顯著，手術損傷較小，術后恢復更快。

[關鍵詞] 甲氨蝶呤;宮腔鏡手術;剖宮產術后子宮瘢痕妊娠;臨床療效;安全性

[中圖分類號] R4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（c）-0004-03

Analysis of Methotrexate Combined with Hysteroscopy for Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

ZHANG Cun-hu

Department of Obstetrics and Gynecology， Yanggu County People's Hospital， Yanggu， Shandong Province， 252300 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of methotrexate combined with hysteroscopy on uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods Sixty patients with uterine scar after cesarean section admitted to our department of obstetrics and gynecology were conveniently selected. The patients were admitted between January 2017 and October 2019. They were grouped according to the results of odd and even random labeling， of which， the control group was treated with methotrexate + hysterectomy， and the observation group was treated with methotrexate + hysteroscopy. The efficacy， clinical indicators were compared between the two groups. Results The total effective rate of treatment in the observation group reached 96.55% （28 cases） and that in the control group was 70.00% （21 cases）. Among them， 3 patients were converted to hysteroscopy and 1 was forced to remove the uterus. The data difference between the two groups was significant （χ2=5.454，P<0.05）; the intraoperative blood loss in the observation group was （36.38±13.87）mL， the time for serum β-HCG to fall to normal was （21.12±5.28） d， and the hospital stay was （13.62±3.18）d The menstrual tide time was （38.72±3.25）d， and the data were significantly different from the control group（t=16.126，14.043，11.116，12.895 P<0.05）. Conclusion Methotrexate combined with hysteroscopy for uterine scar pregnancy after cesarean section has high safety， and it has significant curative effect， less surgical injury and faster postoperative recovery.

[Key words] Methotrexate; Hysteroscopic surgery; Uterine scar pregnancy after cesarean section; Clinical efficacy; Safety

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是一種異位妊娠疾病，該疾病的臨床發病率并不高，這是一種胚囊在剖宮產子宮瘢痕處著床的妊娠情況[1]。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠可導致子宮破裂以及大出血等危險情況，對孕婦生命安全有著嚴重威脅，而且遠期并發癥風險高，如果在手術操作過程中病灶清除不徹底，也可能引起大出血情況[2]。近幾年，微創技術不斷發展，有學者認為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的治療中應用宮腔鏡手術的療效和安全性都更為理想，宮腔鏡手術損傷較小，并且能夠比較安全徹底的清除病灶，在手術操作上也存在諸多的優勢[3]。基于此，該文對甲氨蝶呤聯合宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效進行了分析，并方便選取了2017年1月—2019年10月期間被收治入院的60例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者進行觀察，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院婦產科收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者60例進行觀察，并依據奇偶數隨機標號結果分組，其中對照組采用甲氨蝶呤+清宮手術治療，觀察組采用甲氨蝶呤+宮腔鏡手術治療，每組30例患者。觀察組患者的年齡段為24～39歲，年齡中位數（26.5±1.4）歲;剖宮產次數1～3次，平均次數為2次;患者停經時間段在32～69 d之間，平均時間（47.5±1.6）d。對照組患者的年齡段為22～38歲，年齡中位數（25.9±1.7）歲;剖宮產次數1～4次，平均次數為2次;患者停經時間段在35～65 d之間，平均時間（46.2±1.7）d。所有患者入院時血HCG均在1326 U/L以上。兩組患者年齡、剖宮產次數等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），可以進行分組比較，研究獲得了患者、患者家屬以及醫院倫理委員會批準。

1.2 ?方法

對照組患者采用甲氨蝶呤+清宮手術治療，超聲引導下在妊娠囊內注射甲氨蝶呤（國藥準字H31020644），單次50 mg，觀察患者血清β-HCG，14 h內降低水平低于50%則再次以相同劑量注射甲氨蝶呤，直至血清β-HCG下降水平不低于80%，而后在超聲引導下實施清宮手術。觀察組患者則采用甲氨蝶呤+宮腔鏡手術治療，超聲引導下在妊娠囊內注射甲氨蝶呤，單次50 mg直至血清β-HCG下降水平不低于80%后給與宮腔鏡手術治療，設備使用Olympus 4.5 mm宮腔檢查鏡、8.5 mm宮腔電切鏡及配套設備，電切功率設置為80 W，電凝功率設置為50 W，超聲檢查使用DP5600型超聲診斷儀，探頭頻率設置為3.5 MHz。指導患者取截石體位后，實施蛛網膜下隙與硬膜外聯合阻滯，常規消毒，經超聲探查子宮位置，尋找病灶，觀察子宮前壁峽部厚度，并經陰道置入宮腔鏡鏡體于宮腔內，觀察宮腔大小、形態和病灶，在超聲配合下，清理粘連組織，電切清除病灶，實施電凝止血，術中注意保持子宮形態的完整性。術后給與1∶5體后葉素稀釋液宮頸注射，常規抗感染治療，并給與促進宮縮類藥物治療。其中對照組患者若在術中出現大出血情況則中轉宮腔鏡手術，必要時切除子宮。

1.3 ?觀察指標

參照以下指標評價患者療效：患者術后血清β-HCG在15 d內恢復至正常水平，陰道出血在15 d內消失，未見腹痛情況，體征完全消失為治愈;患者術后血清β-HCG進行性降低，30 d內恢復正常，陰道出血在15 d內消失，體征基本恢復為有效;與以上之描述均不符合為無效，有效率=（治愈+有效）例數/30×100.00%。對比兩組患者的手術出血量、住院時間、血清β-HCG降至正常時間以及月經來潮時間。

1.4 ?統計方法

該次試驗數據使用SPSS 19.0統計學軟件檢驗，計數資料[n（%）]以χ2檢驗，計量資料（x±s）以t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?臨床療效

觀察組患者的治療總有效率達到了96.55%（28例），并順利完成手術，對照組總有效率為70%（21例），其中3例患者在術中出現大出血中轉宮腔鏡手術，發生率為10.00%，1例患者被迫切除子宮，發生率為3.33%，兩組總有效率數據差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?臨床指標觀察

觀察組術中出血量、血清β-HCG降至正常時間、住院時間、月經來潮時間、數據較之對照組差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠屬于異位妊娠疾病，該疾病下孕囊完全被子宮肌纖維和瘢痕纖維包繞，無法正常妊娠[4]。該疾病風險較大，容易導致子宮破裂、大出血等危險事件，危急患者生命安全。過去，人們對于子宮瘢痕妊娠的認知較少，因此臨床中常出現誤診和漏診情況，耽誤了疾病的治療[5]。近幾年，隨著人們對該疾病認知度的加深，臨床中治療子宮瘢痕妊娠的方式也越來越多樣化，例如宮腔鏡手術。

研究認為，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠在確診后應當在第一時間終止妊娠，殺死胚胎并排出體外，同時，在術中需要盡可能的保護患者子宮，維持其形態的完整性，最大限度的確保患者正常的生理結構[6]。甲氨蝶呤注射治療是臨床中應用比較廣泛的一種方式，本藥屬于葉酸還原酶抑制藥，具有干擾DNA生物合成的作用，在臨床中常被用于治療腫瘤疾病、葡萄胎等等，甲氨蝶呤治療本病可以讓絨毛及蛻膜組織變性并壞死[7]。但是單純藥物治療的適應癥比較狹窄，臨床中一部分患者經治療后出現了大出血情況[8]。清宮手術是一種傳統的手術治療方式，但由于損傷較大，因此現在一般不推薦使用。

從該次研究結果來看：觀察組患者的治療總有效率達到了96.55%（28例），對照組為70%（21例），其中3例患者中轉宮腔鏡手術，1例被迫切除子宮，兩組數據差異有統計學意義（P<0.05）。甲氨蝶呤+清宮手術治療的有效率比較低，而且風險大，手術成功率低，極容易引起大出血。相對而言，甲氨蝶呤+宮腔鏡手術一次性成功率高，治療效果好，而且更為安全，術中未見大出血情況。宮腔鏡手術能夠在設備支持下觀察宮腔內情況，準確的找到并清除病灶，創傷小，止血徹底，可以更好的保護和保留患者子宮[9-13]。結果2.2也顯示：觀察組術中出血量為（36.38±13.87）mL，血清β-HCG降至正常時間為（21.12±5.28）d，住院時間為（13.62±3.18）d，月經來潮時間為（38.72±3.25）d，各項數據較之對照組差異有統計學意義（P<0.05）。宮腔鏡手術病灶清除徹底，對子宮損傷小，因此術后的恢復速度更快[14]，謝淑紅[15]在其研究中也指出：宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠術中出血量為（40.64±13.26）mL，血清β-HCG降至正常時間為（20.17±5.17）d，住院時間為（13.16±3.47）d，月經來潮時間為（35.76±3.37）d，各項數據較之清宮術差異有統計學意義（P<0.05），其研究與該研究論證觀點基本保持一致，僅有較小的數據差異，可能與病例數差異有關。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠具有較高的安全性，而且療效顯著，手術損傷較小，術后恢復更快。

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（收稿日期：2020-01-07）