冠心病介入治療術(shù)后再狹窄防治的研究進(jìn)展

羅高湖

摘要：冠心病是嚴(yán)重威脅人們生命安全的心血管系統(tǒng)疾病，現(xiàn)如今，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是治療冠心病的主要方式，但術(shù)后再狹窄仍是臨床醫(yī)師需面臨的重大醫(yī)學(xué)難題。近些年來(lái)，臨床針對(duì)冠心病介入治療術(shù)后再狹窄的防治措施，取得了較好的效果。

關(guān)鍵詞：冠心病;介入治療;再狹窄;防治措施

【中圖分類號(hào)】R541.4?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）02-281-02

有臨床統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)冠心病發(fā)病率及病死率有逐年上漲趨勢(shì)，是嚴(yán)重威脅人們生命健康的疾病之一^[1]。隨著醫(yī)療水平的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈管腔成形術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，并獲得了較好的臨床效果。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者術(shù)后3～6個(gè)月出現(xiàn)再狹窄發(fā)生率高達(dá)35～52%^[2]。隨著醫(yī)療器械的逐漸完善，金屬裸支架的使用，將術(shù)后再狹窄發(fā)生率明顯降低，隨后藥物洗脫支架的應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率，是冠心病臨床介入治療的重大里程碑。但是，各種支架的使用仍不能完全避免術(shù)后再狹窄的發(fā)生，其已成為臨床重大醫(yī)學(xué)難題^[3]。介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生，是一種較為繁雜的病理過(guò)程，主要發(fā)病機(jī)制包括血管彈性回縮、血栓形成、炎癥反應(yīng)和內(nèi)膜增生等。現(xiàn)如今，國(guó)內(nèi)外對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療的防治尚未達(dá)成共識(shí)，本文就近年來(lái)，臨床對(duì)再狹窄的防治措施進(jìn)行以下綜述。

1 西醫(yī)藥物治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，積極服用抗血小板藥物，對(duì)術(shù)后再狹窄的防治具有積極意義。開(kāi)展介入治療的冠心病患者，特別是ST段抬高型患者，持續(xù)使用氯呲格雷可顯著降低再狹窄發(fā)生率。但也有學(xué)者指出^[4]，長(zhǎng)時(shí)間服用抗血小板類藥物，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)引發(fā)其他疾病。針對(duì)病變狹窄程度較輕的患者，單一采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈管腔成形術(shù)即可獲取較好的臨床效果;針對(duì)狹窄程度較重、病灶彌漫的患者，單一使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈管腔成形術(shù)會(huì)造成血管彈性回縮，極易出現(xiàn)再狹窄。金屬裸支架為其提供了更暢通的冠狀動(dòng)脈管腔，可在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈管腔成形術(shù)基礎(chǔ)上降低再狹窄發(fā)生率10～28%。另外，積極控制高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等冠脈粥樣硬化高危因素對(duì)預(yù)防冠脈介入治療術(shù)后再狹窄有重要意義。

1.1 皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素是一種強(qiáng)力的抗炎癥藥物，具有免疫抑制作用，可有效激活巨噬細(xì)胞，加強(qiáng)白介素-1及白介素-6的分泌，其可刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，還可促進(jìn)C-反應(yīng)細(xì)胞分泌。而安放支架后血漿C-反應(yīng)蛋白濃度增高提示經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療后再狹窄發(fā)生率較高。

1.2非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥具有抗炎癥作用，其可有效抑制前列腺生產(chǎn)，能抑制單核細(xì)胞的分化、增殖及粘附。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥用于預(yù)防再狹窄時(shí)需較大劑量，會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3抑制血管平滑肌細(xì)胞遷移的藥物

血小板激活和血小板與中性粒細(xì)胞之間的接觸是促使血管平滑肌細(xì)胞增殖遷移的重要因素。激活的血小板可從僅顆粒中分泌黏附因子、P-選擇素。P-選擇素可介導(dǎo)血小板與中性粒細(xì)胞之間的接觸。起到抗血小板、抗血栓形成作用。鄭祥等人^[5]對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者開(kāi)展西洛他唑治療，結(jié)果顯示，西洛他唑可顯著降低，術(shù)后患者血清hs-CRP、TNF-α及心肌酶水平，安全有效地降低血小板聚集率，避免術(shù)后再狹窄發(fā)生。

1.4 進(jìn)損傷血管內(nèi)膜內(nèi)皮化的藥物

通過(guò)促進(jìn)損傷血管內(nèi)膜內(nèi)皮化，有助于恢復(fù)正常血管內(nèi)皮功能，抑制血小板的黏附聚集，抑制炎癥過(guò)程，從而抑制經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄。王福華等人^[6]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與術(shù)后再狹窄的關(guān)系，結(jié)果顯示，術(shù)后3天患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子下降的幅度及術(shù)后3天血清高敏C反應(yīng)蛋白升高的幅度，或可成為預(yù)測(cè)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄的生化指標(biāo)。

2 支架材料

金屬裸支架的應(yīng)用后，臨床仍存在術(shù)后再狹窄的發(fā)生。國(guó)外學(xué)者進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相較于普通球囊，紫杉醇釋放冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管后置入支架，術(shù)后再狹窄發(fā)生率顯著降低，因此，藥物洗脫支架逐漸應(yīng)用于臨床。鄭維金等人^[7]對(duì)藥物洗脫支架與裸金屬支架在冠心病介入治療中的安全性進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，藥物洗脫支架在老年冠心病患者中有效性和安全性均優(yōu)于裸金屬支架，術(shù)后再狹窄發(fā)生率低。第一代藥物洗脫支架主要包含帕霉素藥物、紫杉醇藥物，雖可抑制內(nèi)膜增生，但同時(shí)也會(huì)抑制血管內(nèi)皮愈合，會(huì)增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。第二代藥物洗脫支架安全性高于第一代，主要采取佐他莫司、依維莫司藥物，針對(duì)術(shù)后再狹窄具有明顯防治優(yōu)勢(shì)，西羅莫司可抑制血管壁損傷后的反應(yīng)性內(nèi)膜增厚，同時(shí)可抑制T淋巴細(xì)胞激活、抗體的產(chǎn)生。在細(xì)胞內(nèi)，西羅莫司可與親免蛋白相結(jié)合，產(chǎn)生免疫抑制復(fù)合體。危小良等人^[8]對(duì)藥物洗脫球囊與藥物洗脫支架進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者治療效果相當(dāng)，但藥物洗脫球囊治療在遠(yuǎn)期血管正性重塑方面一定程度上優(yōu)于藥物洗脫支架，可能作為治療冠心病介入治療再狹窄患者的更佳選擇方案。

3 中醫(yī)防治

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，中醫(yī)治療胸痹歷史悠久。與西醫(yī)治療相比，中醫(yī)藥具有多靶向、多途徑、整體治療等特點(diǎn)?，F(xiàn)如今，中藥防治冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄獲取了一定的效果。葉小漢教授認(rèn)為^[9]，冠心病介入治療術(shù)后再狹窄與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有相似的發(fā)病機(jī)制，都是血管局部結(jié)塊堅(jiān)硬、固定不移的病證，均可歸屬為微型積證范疇，軟件散結(jié)法作為治療積證的一種基本治法，亦可應(yīng)用于再狹窄的防治。鄒培源等人^[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)冠心病介入治療后的患者開(kāi)展心痛舒方治療，可以有效防治術(shù)后再狹窄發(fā)生率。方劑中中藥材能修復(fù)受損的血管內(nèi)皮，改善血管內(nèi)皮功能，有效抑制內(nèi)膜增生。有學(xué)者經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)^[11]，益氣溫陽(yáng)、活血化瘀方具有促使冠心病術(shù)后患者血管平滑肌細(xì)胞凋亡，避免內(nèi)膜增生、血管管壁增厚，降低血管狹窄程度，從有效的防治術(shù)后再狹窄。

4 其他進(jìn)展

有研究發(fā)現(xiàn)與單一金屬裸支架置入術(shù)相比，基于此聯(lián)合免疫抑制劑，可避免血管重建的狀況。有學(xué)者經(jīng)過(guò)通過(guò)一 年的隨訪發(fā)現(xiàn)^[12-13]，長(zhǎng)時(shí)間服用曲美他嗪可有效降低金屬裸支架植入術(shù)后病人支架內(nèi)再狹窄以及主要心腦血管不良事件的發(fā)生率。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平與醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，介入治療材料的質(zhì)地與涂層藥物逐漸改善，患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率也逐漸降低^[14-15]。臨床醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)隨著介入手術(shù)的普及，逐漸成熟，因缺乏經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致的血管壁與支架貼合不當(dāng)?shù)炔l(fā)癥明顯降低。另外，中醫(yī)治療為介入術(shù)后再狹窄的防治做出較大的貢獻(xiàn)，有效的降低術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，效果顯著。

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