冠心病介入治療術后再狹窄防治的研究進展

羅高湖

摘要：冠心病是嚴重威脅人們生命安全的心血管系統疾病，現如今，經皮冠狀動脈介入治療是治療冠心病的主要方式，但術后再狹窄仍是臨床醫師需面臨的重大醫學難題。近些年來，臨床針對冠心病介入治療術后再狹窄的防治措施，取得了較好的效果。

關鍵詞：冠心病;介入治療;再狹窄;防治措施

【中圖分類號】R541.4?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-281-02

有臨床統計顯示，我國冠心病發病率及病死率有逐年上漲趨勢，是嚴重威脅人們生命健康的疾病之一^[1]。隨著醫療水平的迅猛發展，經皮冠狀動脈管腔成形術逐漸應用于臨床，并獲得了較好的臨床效果。但術后并發癥發生率較高，患者術后3～6個月出現再狹窄發生率高達35～52%^[2]。隨著醫療器械的逐漸完善，金屬裸支架的使用，將術后再狹窄發生率明顯降低，隨后藥物洗脫支架的應用，在此基礎上進一步降低術后再狹窄發生率，是冠心病臨床介入治療的重大里程碑。但是，各種支架的使用仍不能完全避免術后再狹窄的發生，其已成為臨床重大醫學難題^[3]。介入術后再狹窄的發生，是一種較為繁雜的病理過程，主要發病機制包括血管彈性回縮、血栓形成、炎癥反應和內膜增生等。現如今，國內外對冠狀動脈介入治療的防治尚未達成共識，本文就近年來，臨床對再狹窄的防治措施進行以下綜述。

1 西醫藥物治療

經皮冠狀動脈介入治療術后，積極服用抗血小板藥物，對術后再狹窄的防治具有積極意義。開展介入治療的冠心病患者，特別是ST段抬高型患者，持續使用氯呲格雷可顯著降低再狹窄發生率。但也有學者指出^[4]，長時間服用抗血小板類藥物，會增加出血風險，還會引發其他疾病。針對病變狹窄程度較輕的患者，單一采取經皮冠狀動脈管腔成形術即可獲取較好的臨床效果;針對狹窄程度較重、病灶彌漫的患者，單一使用經皮冠狀動脈管腔成形術會造成血管彈性回縮，極易出現再狹窄。金屬裸支架為其提供了更暢通的冠狀動脈管腔，可在經皮冠狀動脈管腔成形術基礎上降低再狹窄發生率10～28%。另外，積極控制高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等冠脈粥樣硬化高危因素對預防冠脈介入治療術后再狹窄有重要意義。

1.1 皮質激素

皮質激素是一種強力的抗炎癥藥物，具有免疫抑制作用，可有效激活巨噬細胞，加強白介素-1及白介素-6的分泌，其可刺激血管平滑肌細胞增殖，還可促進C-反應細胞分泌。而安放支架后血漿C-反應蛋白濃度增高提示經皮穿刺冠狀動脈內介入治療后再狹窄發生率較高。

1.2非甾體類消炎鎮痛藥

非甾體類消炎鎮痛藥具有抗炎癥作用，其可有效抑制前列腺生產，能抑制單核細胞的分化、增殖及粘附。非甾體類消炎鎮痛藥用于預防再狹窄時需較大劑量，會增加不良反應發生風險。

1.3抑制血管平滑肌細胞遷移的藥物

血小板激活和血小板與中性粒細胞之間的接觸是促使血管平滑肌細胞增殖遷移的重要因素。激活的血小板可從僅顆粒中分泌黏附因子、P-選擇素。P-選擇素可介導血小板與中性粒細胞之間的接觸。起到抗血小板、抗血栓形成作用。鄭祥等人^[5]對經皮冠狀動脈介入治療患者開展西洛他唑治療，結果顯示，西洛他唑可顯著降低，術后患者血清hs-CRP、TNF-α及心肌酶水平，安全有效地降低血小板聚集率，避免術后再狹窄發生。

1.4 進損傷血管內膜內皮化的藥物

通過促進損傷血管內膜內皮化，有助于恢復正常血管內皮功能，抑制血小板的黏附聚集，抑制炎癥過程，從而抑制經皮冠狀動脈介入治療術后再狹窄。王福華等人^[6]研究發現，經皮冠狀動脈介入治療患者血管內皮生長因子與術后再狹窄的關系，結果顯示，術后3天患者血清血管內皮生長因子下降的幅度及術后3天血清高敏C反應蛋白升高的幅度，或可成為預測急診經皮冠狀動脈介入治療術后再狹窄的生化指標。

2 支架材料

金屬裸支架的應用后，臨床仍存在術后再狹窄的發生。國外學者進行動物實驗發現，相較于普通球囊，紫杉醇釋放冠狀動脈球囊導管后置入支架，術后再狹窄發生率顯著降低，因此，藥物洗脫支架逐漸應用于臨床。鄭維金等人^[7]對藥物洗脫支架與裸金屬支架在冠心病介入治療中的安全性進行Meta分析，結果顯示，藥物洗脫支架在老年冠心病患者中有效性和安全性均優于裸金屬支架，術后再狹窄發生率低。第一代藥物洗脫支架主要包含帕霉素藥物、紫杉醇藥物，雖可抑制內膜增生，但同時也會抑制血管內皮愈合，會增加支架內血栓形成的風險。第二代藥物洗脫支架安全性高于第一代，主要采取佐他莫司、依維莫司藥物，針對術后再狹窄具有明顯防治優勢，西羅莫司可抑制血管壁損傷后的反應性內膜增厚，同時可抑制T淋巴細胞激活、抗體的產生。在細胞內，西羅莫司可與親免蛋白相結合，產生免疫抑制復合體。危小良等人^[8]對藥物洗脫球囊與藥物洗脫支架進行對比，結果發現，兩者治療效果相當，但藥物洗脫球囊治療在遠期血管正性重塑方面一定程度上優于藥物洗脫支架，可能作為治療冠心病介入治療再狹窄患者的更佳選擇方案。

3 中醫防治

冠心病屬于中醫“胸痹”范疇，中醫治療胸痹歷史悠久。與西醫治療相比，中醫藥具有多靶向、多途徑、整體治療等特點。現如今，中藥防治冠狀動脈介入治療術后再狹窄獲取了一定的效果。葉小漢教授認為^[9]，冠心病介入治療術后再狹窄與冠狀動脈粥樣硬化具有相似的發病機制，都是血管局部結塊堅硬、固定不移的病證，均可歸屬為微型積證范疇，軟件散結法作為治療積證的一種基本治法，亦可應用于再狹窄的防治。鄒培源等人^[10]研究發現，對冠心病介入治療后的患者開展心痛舒方治療，可以有效防治術后再狹窄發生率。方劑中中藥材能修復受損的血管內皮，改善血管內皮功能，有效抑制內膜增生。有學者經動物實驗發現^[11]，益氣溫陽、活血化瘀方具有促使冠心病術后患者血管平滑肌細胞凋亡，避免內膜增生、血管管壁增厚，降低血管狹窄程度，從有效的防治術后再狹窄。

4 其他進展

有研究發現與單一金屬裸支架置入術相比，基于此聯合免疫抑制劑，可避免血管重建的狀況。有學者經過通過一 年的隨訪發現^[12-13]，長時間服用曲美他嗪可有效降低金屬裸支架植入術后病人支架內再狹窄以及主要心腦血管不良事件的發生率。

5 小結

隨著醫療水平與醫療器械的不斷發展，介入治療材料的質地與涂層藥物逐漸改善，患者術后再狹窄發生率也逐漸降低^[14-15]。臨床醫師手術操作技術隨著介入手術的普及，逐漸成熟，因缺乏經驗而導致的血管壁與支架貼合不當等并發癥明顯降低。另外，中醫治療為介入術后再狹窄的防治做出較大的貢獻，有效的降低術后再狹窄風險，效果顯著。

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