502例嶺南地區(qū)擴(kuò)張型心肌病病人中醫(yī)臨床特征探析

羅川晉，張 璐，陳悅軒，曾芳冬，周小琦，陳桂仙，麥喆钘，吳 偉

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以左心室或雙心室腔擴(kuò)大，伴有不同程度收縮功能減退為特征的一種心肌疾病，若未及時(shí)進(jìn)行有效治療大多進(jìn)展為心力衰竭[1]。根據(jù)流行病學(xué)研究調(diào)查，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病率為0.05%～0.08%，逐年上升[2]；目前西醫(yī)對(duì)于擴(kuò)張型心肌病沒(méi)有特效治療手段，只能減輕臨床癥狀，同時(shí)調(diào)查顯示擴(kuò)張型心肌病病人隨訪10年生存率低于50%[3]。中醫(yī)學(xué)中，擴(kuò)張型心肌病可歸屬于“心衰病”“胸痹心痛”“心悸”“水腫”等范疇[4-5]；辨證論治為本虛標(biāo)實(shí)證[6]。在嶺南地區(qū)，潮濕的氣候?qū)θ梭w的正氣盛衰和津液輸布產(chǎn)生不良的影響。在治療擴(kuò)張型心肌病時(shí)，嶺南中醫(yī)也展現(xiàn)出一定的特色和優(yōu)勢(shì)。故本研究基于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的嘉和HIS(hospital information system)數(shù)據(jù)庫(kù)收集2008年1月1日—2018年6月20日西醫(yī)第一診斷為擴(kuò)張型心肌病的502例病人，分析病人的一般信息、中醫(yī)證候、發(fā)病與節(jié)氣的關(guān)系、并發(fā)癥和合并疾病4個(gè)方面，以了解嶺南地區(qū)擴(kuò)張型心肌病病人的發(fā)病規(guī)律和中醫(yī)臨床特征，為嶺南地區(qū)擴(kuò)張型心肌病的預(yù)防和診療提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院嘉和HIS數(shù)據(jù)庫(kù)，包括一般信息、中醫(yī)證候、發(fā)病與節(jié)氣的關(guān)系、并發(fā)癥和合并疾病4部分內(nèi)容。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)第一診斷為擴(kuò)張型心肌病的住院病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>100歲；住院總費(fèi)用<1 000元；住院時(shí)間<24 h。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 本研究根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》(第3版)[7]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第3版)[5]、《方劑學(xué)》(第3版)[8]對(duì)中醫(yī)證型、方劑名稱進(jìn)行規(guī)范化。①數(shù)據(jù)庫(kù)中記錄為口語(yǔ)化的中醫(yī)證型分別轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄓ妹Q，且合并相同項(xiàng)；②對(duì)方劑中使用同類藥物成分相同但劑量不同者進(jìn)行合并，或以某一個(gè)方劑為標(biāo)準(zhǔn)加減者進(jìn)行合并；③統(tǒng)一中藥方劑使用方法為口服，外治法及其他治法使用的中藥方劑不予納入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 定性指標(biāo)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，構(gòu)建模型采用Apriori 算法，使用Clementine 12.0對(duì)中醫(yī)聯(lián)合方劑使用進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以尋找用藥間的相關(guān)性，部分畫圖使用Excel 2007。

2 結(jié) 果

2.1 HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中擴(kuò)張型心肌病病人一般信息 病人入院時(shí)間最早為2008年1月1日，最晚為2018年6月，共502例病人納入本研究，其中男337例，占67.13%；女165例，占32.86%；男性病人明顯多于女性病人。病人平均住院天數(shù)10.4 d。男性最大年齡98歲，最小年齡27歲，女性最大年齡84歲，最小年齡29歲，平均年齡61.45歲，中位年齡62歲。結(jié)合性別分層，發(fā)現(xiàn)以男性≥45歲的病人最多(286例，占84.87%)，女性也以≥45歲的病人最多(147例，占89.09%)。詳見(jiàn)表1。住院期間死亡3例。

表1 各年齡段病人性別分布

2.2 中醫(yī)診斷

2.2.1 中醫(yī)證型分析 本研究納入擴(kuò)張型心肌病病人的中醫(yī)證型(主證)前3位有氣陰兩虛證246例(49.00%)，其中男176例，女70例；陽(yáng)虛水泛證102例(20.32%)，其中男61例，女41例；心腎陽(yáng)虛證63例(12.55%)，其中男35例，女28例；痰阻血瘀證44例(8.76%)，痰濁中阻證19例(3.78%)，氣滯血瘀證10例(1.99%)，陰陽(yáng)離決證3例(0.60%)，其他證型2例(0.40%)，未使用中醫(yī)辨證13例(2.59%)。詳見(jiàn)表2。次證有血瘀水停證、心脈瘀阻證。

表2 擴(kuò)張型心肌病病人中醫(yī)證型(主證)分布

2.2.2 合并中醫(yī)證型分析 擴(kuò)張型心肌病病人聯(lián)合出現(xiàn)的中醫(yī)證型中氣陰兩虛證合并心脈瘀阻證排第1位。詳見(jiàn)表3。為直觀地體現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病病人合并中醫(yī)證型的情況，本研究采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法，利用Clemetine 12.0軟件做出方劑聯(lián)合用藥關(guān)聯(lián)圖[9]。詳見(jiàn)圖1。圖中各個(gè)節(jié)點(diǎn)之間的連線越粗關(guān)系的密切程度越大，即同時(shí)使用的概率越大。從圖1可見(jiàn)，氣陰兩虛證與心脈瘀阻證、血瘀水停證的關(guān)系最密切，其次為心脈瘀阻證與心腎陽(yáng)虛證，與上述支持度分析相符。

表3 聯(lián)合兩種中醫(yī)證型關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度分析 單位：%

圖1 聯(lián)合中醫(yī)證型關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3 發(fā)病節(jié)氣分布 病人入院率排前7位的節(jié)氣為清明、谷雨，均有31例，分別占6.18%；立春、驚蟄、小滿、芒種、大暑均有25例，分別占4.98%。詳見(jiàn)圖2。

圖2 各節(jié)氣時(shí)病人入院頻數(shù)雷達(dá)分布

2.4 中藥方劑用藥情況 病人平均中藥服用時(shí)間為6.81 d，大多數(shù)集中于5～8 d，占46.59%。

2.5 合并用藥分析

2.5.1 中藥方劑運(yùn)用情況 使用頻率最高的方劑以補(bǔ)益劑和理血?jiǎng)橹鳌Ｔ斠?jiàn)表4。

表4 中藥使用頻次分析

2.5.2 方劑聯(lián)合使用情況 為研究擴(kuò)張型心肌病病人臨床聯(lián)合用藥規(guī)律，對(duì)多種中藥方劑的聯(lián)合用藥進(jìn)行支持度的分析，部分排名見(jiàn)表5。聯(lián)合2種方劑用藥治療擴(kuò)張型心肌病病人時(shí)，臨床最常用的聯(lián)合用藥為理血?jiǎng)?補(bǔ)益劑；其次為溫里劑+祛濕劑，詳見(jiàn)表5。為更加直觀地體現(xiàn)2種中藥方劑聯(lián)合使用治療擴(kuò)張型心肌病病人的情況，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的方法，詳見(jiàn)圖3。從圖3可見(jiàn)，方劑聯(lián)合關(guān)聯(lián)最密切的排序前4位為：理血?jiǎng)?補(bǔ)益劑、溫里劑+祛濕劑、理血?jiǎng)?溫里劑、理血?jiǎng)?祛濕劑。與上述支持度分析相符。

表5聯(lián)合方劑關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度分析

單位：%

圖3 聯(lián)合使用中藥方劑關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 并發(fā)癥和合并疾病情況 502例擴(kuò)張型心肌病病人中，心律失常(205例，占40.84%)是擴(kuò)張型心肌病病人最主要并發(fā)癥，其中心房顫動(dòng)129例(25.70%)、室性期前收縮30例(5.98%)。詳見(jiàn)表6。合并疾病最多為高血壓(234例，占46.61%)，其次為糖尿病、腎功能不全、肺動(dòng)脈高壓、腦梗死。詳見(jiàn)表7。

表6 擴(kuò)張型心肌病病人并發(fā)心律失常情況

表7 擴(kuò)張型心肌病病人合并疾病分布

3 討 論

3.1 擴(kuò)張型心肌病的一般信息符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論 擴(kuò)張型心肌病是一種病因與遺傳、免疫、乙醇性相關(guān)的心肌病變，以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征，發(fā)病時(shí)常合并高血壓等疾病[10-11]。本研究數(shù)據(jù)顯示，嶺南地區(qū)擴(kuò)張型心肌病男性病人明顯多于女性病人。男性多有煙酒嗜好、常熬夜應(yīng)酬、生活壓力大等均是引起男女發(fā)病率差異的因素。隨著我國(guó)老齡化速度的加快，擴(kuò)張型心肌病病人的發(fā)病率和死亡率仍有進(jìn)一步升高的趨勢(shì)[12]。《素問(wèn)·上古天真論》中闡述了人體不同年齡段功能維持規(guī)律，女子六七表現(xiàn)為“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，男子五八表現(xiàn)為“陽(yáng)氣衰于上，天癸竭，腎氣衰”。丁書文根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出擴(kuò)張型心肌病為“本虛標(biāo)實(shí)”之證的觀點(diǎn)[13]。本虛即心的陰陽(yáng)虧虛，病及五臟。由此可見(jiàn)，腎之陽(yáng)氣虧虛，難以鼓舞心陽(yáng)，心血失于運(yùn)養(yǎng)；久病體虛，致正氣不足，出現(xiàn)心氣虛，若外邪易內(nèi)犯于心，則會(huì)損害心肌，繼而出現(xiàn)心之陰陽(yáng)兩虛的現(xiàn)象[14]。

3.2 擴(kuò)張型心肌病發(fā)病節(jié)氣與中醫(yī)病因的關(guān)系 二十四節(jié)氣交替反映了氣象、物候和季節(jié)的變化，體現(xiàn)萬(wàn)物生長(zhǎng)收藏的演變規(guī)律，四時(shí)節(jié)氣的變化要保持一定的法度，太過(guò)或不及都會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)影響，導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。因此，在中醫(yī)臨床，節(jié)氣是判斷疾病病因病機(jī)的一個(gè)重要因素[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中收集的擴(kuò)張型心肌病病人資料顯示嶺南地區(qū)的病人發(fā)病與二十四節(jié)氣有密切關(guān)系，擴(kuò)張型心肌病病人的“本虛標(biāo)實(shí)”證之“標(biāo)實(shí)”即為痰濕、水飲、瘀血互結(jié)[13]。病人發(fā)病、入院時(shí)間主要在春季的清明、谷雨兩個(gè)節(jié)氣，其次為立春時(shí)節(jié)。春季主盛行風(fēng)、濕、溫邪[17]，《素問(wèn)·風(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之始也”；加上此時(shí)嶺南地區(qū)降雨頻多，環(huán)境濕度大，對(duì)疾病有不同程度的影響。《嶺南衛(wèi)生方》中有：“嶺南……陰濕之氣常盛。”又《太平圣惠方》中有：“嶺南土地卑濕……風(fēng)濕之氣易傷人。”又病人多正氣虛弱，痰濕易生。《溫?zé)嵴摗ね飧袧駸崞诽岢觯骸皾袷t陽(yáng)微。”病人在春季極易感受毒邪，損及脾腎陽(yáng)氣，肝氣疏泄失常，或邪之犯心臟，導(dǎo)致血運(yùn)失常、氣滯血瘀、水氣不化、血瘀水泛，上凌于心，如此循環(huán)往復(fù)，心氣血陰陽(yáng)虧虛更甚[18-19]。表明了本病因正虛外感邪氣而發(fā)，嶺南氣候環(huán)境與嶺南人的體質(zhì)相符，故應(yīng)注意季節(jié)節(jié)氣的變化，治病于未然，及時(shí)驅(qū)邪護(hù)體，避免疾病的發(fā)生或復(fù)發(fā)。

3.3 擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)證候及常用中藥的聯(lián)合規(guī)律 洗紹祥教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合嶺南地區(qū)病人的體質(zhì)狀況和發(fā)病情況，認(rèn)為凡是“心衰病”必有氣虛之本虛，血瘀水停之標(biāo)實(shí)[20]。氣虛心脈鼓動(dòng)無(wú)力，則心脈瘀阻，同時(shí)血不利而水停，繼而出現(xiàn)陽(yáng)虛和陰虛兩大類別。因此，益氣活血利水，輔以補(bǔ)陽(yáng)養(yǎng)陰是治療大法。

本研究HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中，擴(kuò)張型心肌病病人的主要中醫(yī)證候?yàn)闅怅巸商撟C、陽(yáng)虛水泛證，最常見(jiàn)的合并證型為氣陰兩虛證+心脈瘀阻證。最常用補(bǔ)益劑、理血?jiǎng)浯螢殪顫駝乩飫饕姆絼┞?lián)合用藥為補(bǔ)益劑+理血?jiǎng)浯螢殪顫駝?溫里劑。擴(kuò)張型心肌病歸屬于中醫(yī)學(xué)“心衰病”“胸痹心痛”“心悸”“怔忡”等范疇。《雜病源流犀燭·征仲源流》謂：“怔忡，心血不足病也。”心主血脈，血虛則心失所養(yǎng)，致使心肌病變，疾病由此產(chǎn)生。鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào)：“五臟可治心衰，非獨(dú)心也”[21]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)水火陰陽(yáng)，火即心，水即腎，可見(jiàn)擴(kuò)張型心肌病與腎關(guān)系密切。腎藏天生之精，腎精匱乏不足，則人體免疫功能降低，腎水協(xié)痰上達(dá)于行，水飲成患。擴(kuò)張型心肌病的病機(jī)為心的氣血虧虛、陽(yáng)虛，根據(jù)痰、瘀、水程度的不同，以益氣溫陽(yáng)為主，加以活血化瘀，痰濕重則祛痰、利水[22-23]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，擴(kuò)張型心肌病是由于自身免疫變異而致進(jìn)行性心肌損害的發(fā)生。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，補(bǔ)益活血類中藥能夠抗氧化、減少細(xì)胞的凋亡，對(duì)心肌細(xì)胞有營(yíng)養(yǎng)保護(hù)作用，因此，應(yīng)將益氣扶正、調(diào)節(jié)免疫、活血化瘀貫穿于治療擴(kuò)張型心肌病的全過(guò)程[19，22]。本研究表明補(bǔ)氣、活血化瘀為擴(kuò)張型心肌病的主要治則；補(bǔ)益劑聯(lián)合理血?jiǎng)媸╈顫駵乩飫┦侵委煍U(kuò)張型心肌病的主要治療方藥。

3.4 擴(kuò)張型心肌病的并發(fā)癥、合并疾病與住院天數(shù) 中老年人具有正氣虛弱的特點(diǎn)，因此其并發(fā)癥及合并疾病的發(fā)生率也更高，治療難度也加大，住院時(shí)間也相應(yīng)增長(zhǎng)。擴(kuò)張型心肌病病人最主要并發(fā)癥為心律失常，因左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大導(dǎo)致正常心肌細(xì)胞損壞，使心臟功能不全，多見(jiàn)于心律失常[24]。絕大多數(shù)病人都有合并疾病，其中合并最多的疾病為高血壓。近年來(lái)，高血壓發(fā)病率不斷升高，合并擴(kuò)張型心肌病也逐漸增多，值得引起高度重視。現(xiàn)代研究表明，病人存在高血壓病時(shí)，心臟對(duì)高動(dòng)力狀態(tài)進(jìn)行代償性適應(yīng)，導(dǎo)致病人心臟損害，因此，擴(kuò)張型心肌病常與高血壓合并發(fā)生[25]；此外，糖尿病及感染等因素均能惡化心功能，加重心肌病變。因此，應(yīng)及時(shí)有效地控制高血壓等合并疾病，延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高病人生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)，延長(zhǎng)病人壽命。

3.5 本研究的前瞻性與局限性 關(guān)聯(lián)分析是數(shù)據(jù)挖掘領(lǐng)域常用的一類算法，主要用于發(fā)現(xiàn)隱藏在大型數(shù)據(jù)集中有意義的聯(lián)系[26]。本研究基于HIS真實(shí)世界提供的病人一般信息、中醫(yī)證候、發(fā)病節(jié)氣、聯(lián)合用藥等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以病人為中心，分析病人的診療信息、臨床療效等的關(guān)聯(lián)關(guān)系，建立數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)規(guī)則，做到“從臨床中來(lái)，到臨床中去”的中醫(yī)藥發(fā)展模式，既保證了研究的客觀性、真實(shí)性，提高了醫(yī)療工作效率，又解決了診療信息數(shù)據(jù)化的技術(shù)難題[27]。但是，由于本研究樣本量較小，部分?jǐn)?shù)據(jù)存在缺失現(xiàn)象，HIS數(shù)據(jù)中數(shù)據(jù)多處存在語(yǔ)言差異性、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化等，均可導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚。因此，研究過(guò)程中應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量提出高要求，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

本研究使用HIS系統(tǒng)對(duì)嶺南地區(qū)502例擴(kuò)張型心肌病病人進(jìn)行中醫(yī)臨床特征探析，從大量的數(shù)據(jù)中挖掘出臨床診治的規(guī)律，這些臨床數(shù)據(jù)將為嶺南地區(qū)擴(kuò)張型心肌病病人的診治提供治療依據(jù)。