普伐他汀對冠狀動脈CTA致造影劑腎損傷的影響

郭海平，李 葳，李 鋌，佟秋艷，李 鵬

隨著冠狀動脈CT血管造影(CTA)的普及及其在冠心病病人中診斷價值的不斷提高[1-2]，其引起的并發癥尤其造影劑腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)發生率不斷增長，已成為醫院獲得性腎功能衰竭的第3位病因[3-5]。成像前腎功能正常的病人約2.0%會發生CI-AKI，而成像前血肌酐>176 μmol/L的病人其發生率可達20%～30%[6]。CI-AKI會造成冠心病病人病死率增加、住院時間延長以及治療費用升高等。因此，采用合理的臨床策略對CI-AKI進行綜合診療和預防，已成為心內科臨床工作者關注的熱點問題。他汀類藥物可能具有腎功能保護作用，其保護作用與其抗炎、抗氧化、擴張血管及改善腎微循環有關。本研究擬針對行冠狀動脈CTA的病人在成像前應用不同劑量的普伐他汀，并觀察成像后不同時間點CI-AKI的發生率以及腎功能、腎損傷等指標的變化情況，評價普伐他汀在預防CI-AKI中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2017年12月擬行多層螺旋CT(MSCT)冠狀動脈CTA的50歲以上病人169例。采用隨機數字表法分為對照組(57例)、低劑量組(56例)與高劑量組(56例)。3組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。本研究方案通過醫院醫學倫理委員會審核批準，所有病人均已簽署知情同意書。

表1 3組臨床資料比較

注：UA為不穩定型心絞痛；SA為穩定型心絞痛；NSTEMI為非ST段抬高型心肌梗死。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①生命體征平穩，血流動力學穩定；②具有心肌供血不足的臨床表現或心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等檢查或檢驗依據，擬行MSCT冠狀動脈CTA明確血管情況；③無凝血功能異常，血尿酸、肝腎功能、尿液分析均無異常；④既往未服用他汀類藥物或可能損傷腎功能的藥物；⑤既往無急慢性腎臟病史。排除標準：①成像前1個月內行含有造影劑的相關檢查；②感染急性期；③心力衰竭急性期；④惡性心律失常、電解質紊亂、通氣功能障礙需要輔助通氣；⑤既往有透析病史，術前24 h尿量<400 mL，腎動脈狹窄；⑥嚴重腦血管或肝、肺、腎等重要臟器疾病或血液系統疾病；⑦對造影劑過敏或本研究所用藥物過敏。

1.3 方法 所有病人均采用靜脈注射碘海醇注射液[歐乃派克，規格：50 mL(15 mg)]100 mL進行MSCT冠狀動脈CTA檢查。3組成像前及成像后6 h以1.5 mL/(kg·h)的速度持續靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液。成像前48 h，對照組口服安慰劑，低劑量組口服普伐他汀片(美百樂鎮)20 mg，高劑量組口服普伐他汀片80 mg。每晚1次，用藥7 d。

1.4 觀察指標 ①常規指標：包括血常規、尿常規等。②腎功能指標：在進行MSCT冠狀動脈CTA成像前及成像后24 h、48 h、72 h監測血肌酐(Scr)、內生肌酐清除率(Ccr)、尿素氮(BUN)。③CI-AKI發生率：術后5 d內Scr升高44.2～88.4 μmol/L為發生CI-AKI。④腎損傷指標：觀察各組病人成像前后腎損傷指標，包括半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、尿微量白蛋白(mAlb)、β2微球蛋白。⑤炎癥因子指標：觀察各組病人成像前后炎癥因子，包括白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。

2 結 果

2.1 3組腎功能指標比較 成像前3組腎功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。成像后48 h、72 h，3組Scr、BUN水平均高于同組成像前(P<0.05)。成像后48 h、72 h，高劑量組、低劑量組Scr、BUN水平均低于對照組；成像后 72 h，高劑量組Scr水平均低于低劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數 Scr(μmol/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h BUN(mmol/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h對照組 5784.54±7.6591.28±8.55①99.53±7.56①106.54±9.33①7.53±1.178.15±1.09①9.01±1.12①9.86±1.24①低劑量組5685.41±6.4192.34±7.69①93.77±6.93①②97.31±8.65①②7.64±1.248.04±1.15 8.45±1.17①②9.11±1.26①②高劑量組5683.54±8.8190.25±7.14①91.87±8.86①②93.51±7.91①②③7.47±1.078.14±1.23①8.31±1.21①②8.72±1.36①②

與本組成像前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05；與低劑量組同期比較，③P<0.05。

2.2 3組腎損傷指標水平比較 成像后72 h，3組NGAL、mAlb、Cys C均高于本組成像前(P<0.05)。成像后24 h，高劑量組、低劑量組mAlb、Cys C水平低于對照組，差異均有統計學意(P<0.05)。成像后48 h、72 h，高劑量組、低劑量組NGAL、mAlb、Cys C水平低于對照組，差異均有統計學意(P<0.05)。成像后24 h、48 h、72 h，高劑量組mAlb低于低劑量組；成像后72 h，高劑量組Cys C低于低劑量組，差異均有統計學意(P<0.05)。詳見表3。

組別例數 NGAL(ng/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h 對照組 575.61±1.146.33±1.09①6.74±1.27①6.95±1.13① 低劑量組565.76±1.086.08±1.126.24±1.05①②6.41±1.37①② 高劑量組565.71±1.055.94±1.156.13±1.22②6.27±1.26①② 組別 mAlb(mg/L) 成像前 成像后24 h成像后48 h成像后72 h 對照組 0.83±0.071.24±0.08①1.35±0.11①1.49±0.14① 低劑量組0.85±0.051.18±0.07①②1.24±0.08①②1.36±0.09①② 高劑量組0.84±0.071.13±0.07①②③1.19±0.09①②③1.22±0.11①②③ 組別 Cys C(mg/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h 對照組 0.78±0.040.97±0.07①1.23±0.06①1.45±0.10① 低劑量組0.77±0.050.92±0.05①②0.98±0.09①②1.13±0.07①② 高劑量組0.77±0.030.91±0.04①②0.95±0.08①②1.04±0.09①②③

與本組成像前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05；與低劑量組同期比較，③P<0.05。

2.3 3組炎癥因子水平比較 成像前，3組炎癥因子水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。成像后24 h、48 h、72 h，高劑量組、低劑量組IL-6、hs-CRP水平均低于對照組；成像后48 h、72 h，高劑量組hs-CRP水平低于低劑量組(P<0.05)；成像后72 h，高劑量組IL-6水平低于低劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

組別例數 IL-6(ng/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h hs-CRP(g/L) 成像前成像后24 h成像后48 h成像后72 h對照組 5755.48±5.0563.67±6.1578.51±6.2192.98±7.232.47±0.374.56±0.496.45±0.577.86±0.81低劑量組5655.31±6.4759.65±7.11①63.76±7.23①74.75±7.45①2.54±0.454.15±0.66①5.04±0.78①6.21±0.64①高劑量組5656.78±7.8959.76±6.95①61.51±7.91①68.12±7.25①②2.31±0.414.01±0.55①4.76±0.49①②5.86±0.67①②

與對照組同期比較，①P<0.05；與低劑量組同期比較，②P<0.05。

2.4 3組CI-AKI發生率比較 低劑量組、高劑量組CI-AKI發生率低于對照組(P<0.05) ，但低劑量組與高劑量組相比差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表53組CI-AKI發生率比較單位：例(%)

組別例數發生CI-AKI對照組 5713(22.8)低劑量組565(8.93)①高劑量組562(3.57)①

與對照組比較，①P<0.05。

3 討 論

CI-AKI是一種排除其他病因的造影劑靜脈注射造成的腎功能損傷[7]。其特征為注射后Scr超過44.2 μmol/L，或同造影劑注射前的Scr基線水平相比升高25%[8]。典型的CI-AKI的Scr升高出現在造影劑注射后3 d內，在3～5 d達到峰值，并在10～21 d減退[9]。目前，CI-AKI的病理生理學改變機制尚未完全闡明，相關的發病機制包括腎血液循環改變造成的腎髓質缺血缺氧損傷和氧自由基對腎小管上皮的損傷[10]。而MSCT冠狀動脈成像后的CI-AKI可能與冠狀動脈血流量降低、血流動力學不穩定、腎微血栓形成、藥物毒性反應及其他重要因素有關。成像前水化被普遍認為是預防CI-AKI最有效的措施，多項臨床研究均證實了成像前或成像后補液能夠明顯降低CI-AKI發生率。目前認為水化預防CI-AKI的機制主要是通過增加血容量、增加腎灌注量、降低造影劑的滲透性和利尿作用。同時，水化可以降低造影劑在腎小管內的濃度，從而減少造影劑對腎小管上皮細胞的直接損傷作用。目前，普遍接受的水化量為在心功能允許的前提下，至少在造影劑使用前、使用后6 h均經靜脈給予等滲鹽水1.0～1.5 mL/(kg·h)[11]。

部分臨床研究結果顯示，造影劑注射前大劑量使用他汀類藥物對于較為嚴重的腎病病人預防CI-AKI可能具有積極作用[12]；而另有研究則發現他汀類藥物預處理能顯著降低CI-AKI的發病率，因此，建議應用造影劑診斷和介入治療病人應考慮他汀類藥物預處理[13]。有研究發現，普伐他汀(10 mg/d)相比其他他汀類藥物更能夠降低心血管疾病病人腎功能不全的發病率[14]。也有研究發現，辛伐他汀對PCI病人造影劑腎病具有明顯的保護作用，能夠改善腎功能，并顯著降低造影劑腎病的發病率[15]。本研究結果顯示：普伐他汀對降低冠狀動脈CTA成像病人CI-AKI發病率、保護腎功能具有積極作用。高劑量組與低劑量組雖然在降低CI-AKI發生率方面差異無統計學意義，但其改善腎功能、降低腎損傷方面效果更好，并能降低炎性因子水平，對于預防CI-AKI的發生具有積極意義。

普伐他汀對行冠狀動脈CTA的病人在預防CI-AKI方面具有保護作用。但尚需擴大樣本量，進行隨機、對照、雙盲的前瞻性臨床試驗驗證。