循證護理在降低ICU機械通氣患者暴露性角膜炎發生率中的效果

張永娟

【摘? 要】目的：探討循證護理措施對降低ICU機械通氣患者暴露性角膜炎發生率的效果。方法：將2015年8月至12月我科收治的符合納入標準的重癥患者作為對照組;2016年1月至2016年5月我科收治的符合納入標準的患者作為觀察組。對照組采用傳統護理方法進行眼部護理，觀察組采用循證護理進行眼部護理。結果：觀察組暴露性角膜炎發生率明顯低于對照組，P<0.05，差異有統計學意義。結論：循證護理能有效降低ICU機械通氣患者暴露性角膜炎的發生率，值得臨床推廣。

【關鍵詞】暴露性角膜炎;循證護理;ICU;機械通氣

【中圖分類號】R473????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0177-01

暴露性角膜炎是指人在瞼裂閉合不全的情況下出現的多種形式的眼部病變，這些病變可能造成角膜暴露在空氣中以及瞬目運動的障礙，這個時候患者的淚液不能夠正常對角膜進行濕潤，使角膜上皮細胞嚴重損傷^[1]。重癥監護室（ICU）一般接納的是病情危重的患者，這類患者由于自身情況，如：全身麻醉、重度昏迷、器官衰竭、使用了深度鎮靜藥物或肌肉松弛型藥物等，患者眼部肌肉會不受控制，角膜也會失去知覺，可能會出現眼瞼不完全閉合的狀態^[2]。眼瞼機械性防御功能出現異常，則會造成眼瞼保護功能損傷，使角膜長時間暴露在空氣中，淚液會迅速蒸發，角膜可能出現角膜渾濁、脫落等，從而導致多種眼部疾病以及受損后的并發癥的發生^[3]。有文獻報道，在進入ICU后的第2-7天的重癥患者，暴露性角膜炎的發病率高達35%左右^[4]。本研究對ICU機械通氣患者實施循證護理，降低了ICU機械通氣患者暴露性角膜炎發生率的效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2015年8月至2015年12月期間，我科采用傳統的眼部護理措施，對符合納入標準的患者基本情況信息相關數據進行收集和統計。2016年1月至2016年5月期間，采用依據最新循證證據制定的護理措施對符合納入標準的患者進行眼部護理，并調查機械通氣患者入住ICU期間暴露性角膜炎發生率。成立研究小組對患者眼部護理的循證干預措施的落實情況進行記錄。

本次研究納入患者139例，其中，對照組76例，男性患者為54例，女性患者為22例，年齡為24-73歲，平均年齡為52歲;觀察組63例，男性患者為39例，女性患者為24例，年齡為22-72歲，平均年齡為49歲。研究對象的主要基礎疾病包括：肺部感染、膿毒癥、肺動脈高壓、昏迷（原因待查）、心肺復蘇術后、呼吸衰竭等。

1.2 研究方法

通過查閱文獻制定如下納入標準：機械通氣預計大于24h，伴有意識障礙或使用鎮靜用藥^[5]。排除非重癥患者的眼部護理及本身具有眼部疾病的患者。將2015年8月至12月我科收治的符合納入標準的重癥患者作為對照組;2016年1月至2016年5月我科收治的符合納入標準的患者為觀察組。

1.2.1 干預措施

我科傳統眼部護理措施為①術中予3M醫用透明膠帶黏合，術后閉合患者眼瞼②眼瞼無法完全閉合予以凡士林紗布覆蓋③患者出現畏光、流淚等情況請眼科會診并處理。

本研究依據最新循證證據制定的護理措施，證據來源為2016年復旦大學附屬中山醫院急危重護理循證實踐組和上海市循證護理中心聯合推出的危重癥護理系列循證實踐方案。該方案具體的循證證據如下^[6]：①按要求洗手：符合洗手指征按照六步洗手法進行。②做好個人防護措施：戴手套、口罩、穿脫隔離衣。③向患者和家屬介紹眼部護理的作用及流程，取得配合。④每班對眼睛狀況進行評估，打開眼瞼檢查，評估內容主要包括：角膜光下有無濕潤液體反光;患者眼瞼閉合能力;角膜局部是否出現白點;角膜是否出現渾濁;眼瞼是否出現腫脹;結膜是否紅腫;分泌物情況。⑤每班護士應使用無菌的紗布沾取生理鹽水擦拭外眼，從內眥到外眥。⑥每隔4H每只眼睛滴一滴人工淚液。⑦有分泌物的患者，用無菌滅菌生理鹽水進行眼部清潔沖洗Q4H一次。⑧如果患者眼部特別干燥，則應當堅持在眼部用藥（涂在下眼瞼）^[7]。⑨對患者病例中的全部護理步驟和細節進行詳細記錄。⑩如果出現異常情況及時告知醫生。針對無瞬目反射的患者，護理步驟如機械通氣患者步驟描述，并且在眼部護理完成后分別的眼睛上放置保鮮膜，每天都要打開保鮮膜對眼部進行清潔，按照醫生指示按時對保鮮膜進行更換。

1.2.2 暴露性角膜炎的評估

本研究結局指標為暴露性角膜炎發生率。暴露性角膜炎的診斷依據為：出現眼瞼閉合不全的癥狀或原發病出現相應的表現;由于暴露而導致角膜上皮細胞干燥脫落或基質渾濁的現象，嚴重者出現眼部潰瘍創傷面;眼部如果出現繼發性感染，則可能出現前房積膿甚至角膜被完全破壞。

1.2.3數據統計

一般資料及循證護理措施執行率采用描述性統計;實施循證護理措施前后暴露性角膜炎發生率的比較采用卡方檢驗。數據均使用SPSS20.0進行統計分析。

2 結果

兩組患者性別構成無顯著的統計學差異，并且兩組患者在年齡方面也無差異。對照組患者暴露性角膜炎發生60例，而暴露性角膜炎發生率為78.95%;觀察組僅有9例發生了暴露性角膜炎、其發生率為14.29%，對照組暴露性角膜炎發生率顯著高于觀察組（P<0.05）。說明循證干預可以有效降低ICU通氣患者暴露性角膜炎發生率。

本次研究對象的總體年齡在22-73歲之間，平均年齡為50.27±14.36歲，男性患者人數較多。在上述研究對象中，其平均入住ICU的時間為7.49±3.77天，平均鎮靜時間為6.934天。

從上表可以看出，對照組與觀察組男女比例及年齡情況無統計學差異（P=0.2567及0.6819，P均>0.05），所以護理后的數據具有一定的可比性。

從上述表中可以看出觀察組比對照組暴露性角膜炎發生率顯著降低（P<0.05），說明循證干預效果明顯。

3 討論

ICU機械通氣患者常需要處于鎮靜狀態，而使用深度鎮靜藥物或使用肌松類藥物等干擾眼部肌肉運動的藥物會造成瞬目反射減少或眼球運動程度降低，同時可能造成眼部的擦傷或干燥。如果患者在發病過程中出現顱內高壓、右心功能不全、眼球突出、低蛋白血癥、水腫、神經麻痹造成的眼球閉合異常，同樣容易引起暴露性角膜炎;部分ICU患者為長時間昏迷狀態，眼瞼長期處于閉合不全狀態，所以眼部以及大腦對淚液的刺激減少，造成眼淚分泌量減少，眼部長期處于干燥狀態，使暴露性角膜炎的發生概率更高^[8]。機械通氣患者由于呼吸機較大壓力的通氣造成眼眶、眼瞼閉合不全或由于氣壓過高導致眼眶出血、眼瞼損傷等癥狀。

暴露性角膜炎的發生會導致患者最常出現的癥狀為角膜損傷、潰瘍或永久性的眼部損傷^[9]。暴露性角膜炎發病后經常會繼發地出現微生物性角膜感染^[10]，使角膜受到嚴重的損傷，也會出現角膜上皮脫落的情況。

目前，對預防暴露性角膜炎的循證護理措施主要集中于眼部清潔、眼部濕潤環境的保持以及促進眼瞼閉合的方法。眼部清潔使用的液體必須為無菌，醫護人員通常使用經過滅菌的水或無菌的生理鹽水。眼部清潔方法主要為眼瞼的清洗和結膜囊的清洗，使用醫用無菌紗布或醫用無菌棉球來擦掉眼部殘留的分泌物或其他異物。一方面可以減少局部細菌的數量，另一方可以減少細菌生存及繁殖的環境，可以大大降低微生物的定植力和繁殖力，從而達到或導致暴露性角膜炎發生率的降低。預防暴露性角膜炎的另一主要內容是保持眼部的濕潤環境。通常使用的方法為使用眼藥水、藥膏及在眼部貼敷水凝膠等。醫用水凝膠護眼貼由高分子物理材料交聯制成，具有保濕性，能夠緊密粘貼眼瞼，起到物理隔離和遮蓋的作用，并且具有濕潤眼角膜的作用，持續時間達到6-12小時，無刺激，不粘皮膚和睫毛;這樣可以保持角膜及結膜的濕潤環境，防止角膜長時間暴露在干燥的環境中，減少角膜上皮細胞脫落、預防角膜的損傷或角膜潰瘍的形成，從而降低暴露性角膜炎的發生率。

循證證據對預防ICU暴露性角膜炎具有良好的指導作用，在實際的護理工作中醫護人員應根據患者的實際情況，對問題進行具體分析，并按照最新的循證證據制定出合適的護理方案。與此同時，對護理行為進行規范化管理，督促循證護理措施在臨床的落實。

4 結論

本文依據最新的循證證據制定護理措施并通過護理記錄落實證據在臨床的落實，改善了臨床護理流程。通過前后對照，證明依據循證證據制定的護理措施能夠降低ICU機械通氣患者暴露性角膜炎的發生率，從而提高ICU護理質量、改善患者的生活質量。

參考文獻

[1]????? Loyo M， Jones D， Lee L N， et al. Treatment of the periocular complex? in paralytic?? lagophthalmos[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2015， 124（4）： 273-279.

[2]????? 余萍. ICU危重患者暴露性角膜炎的防治與護理[J]. 現代醫藥衛生. 2008（10）： 1497-1498.

[3]????? 鄭艷麗，王海蓮，盧福花，等. 五官科患者全麻手術后暴露性角膜炎的防治與護理[J]. 中國實用護理雜志. 2006（10）： 34-35.

[4]????? Feuer W J， Schiffman J C， Davis J L， et al. Gene Therapy for Leber Hereditary Optic Neuropathy： Initial Results[J]. Ophthalmology. 2016， 123（3）： 558-570.

[5]????? Patel D V， Mcghee C. Presumed late recurrence of Acanthamoeba keratitis exacerbated by exposure to topical corticosteroids[J]. Oman J Ophthalmol. 2013， 6（Suppl 1）： S40-S42.

[6]????? Kwon D H， Moon J D， Park W J， et al. Case series of keratitis in poultry abattoir workers induced by exposure to the ultraviolet disinfection lamp[J]. Ann Occup Environ Med. 2016， 28： 3.

[7]????? 胡力生，孫曉梅. 全麻手術致暴露性角膜炎的臨床護理措施[J]. 世界最新醫學信息文摘. 2015（30）： 226.

[8]????? Chynn E W， Talamo J H， Seligman M S. Acanthamoeba keratitis： is water exposure a true risk factor[J]. CLAO J. 1997， 23（1）： 55-56.

[9]????? 劉力，戴建輝. 100例五官科患者全麻術后暴露性角膜炎的防治與護理體會[J]. 新疆醫學. 2009（12）： 113-114.

[10]??? 張晴，胡娜，王婷. 品管圈活動降低神經外科重癥患者暴露性角膜炎發生率[J]. 護理學雜志. 2015（18）： 44-45.