基于新形勢下的反保險欺詐運用研究分析

楊杰 邱曉茹 朱華娟

平安人壽四川分公司兩核風險管理部

一、引言

自古，保險合同的約定便是在保險人、投保人互通有無的基礎上而建立的，從公元前1800年古巴比倫共同分攤損失制度到現如今的合同契約都有賴于前置了解各類風險及補償條款，而雙方信息不對稱則會引發諸如“虛構保險標的”“夸大損失程度”“帶病投保”等欺詐風險，據《中國保險行業白皮書》相關數據顯示，近幾年來，中國保險行業一直處于高速的發展態勢，其中新增保費收入年增長率達到19%，但每年因保險欺詐帶來的損失高達數百億元，因此如何降低保險欺詐風險，減少損失顯得尤為緊迫。

二、背景

究其保險欺詐產生原因，主要體現在制度、觀念、技術層面：

（一）保險法制不健全。當下我國保險相關法律法規還存在與行業發展不符、缺乏實際運用、未能與國際接軌等問題，一方面制度的缺失讓欺騙者有機可乘，另一方面保險行業也無法在合法、合規的框架下利用法律武器捍衛權益，因此保險法制的適用性、有效性、全面性是亟待解決的。

（二）人民法律意識淡薄。保險原是對風險發生后的一種損失補償行為，由于法律意識淡薄，部分民眾在巨大經濟誘惑前鋌而走險采取欺詐方式騙取保險金，因此如何通過多渠道普及保險欺詐危害，提高法制建設的威懾性，增強民眾自覺遵紀守法的覺悟，有效遏制保險欺詐的進一步發生，也是我們需要考量的重要方向。

（三）傳統欺詐甄別難以應對。隨著互聯網技術的進一步發展和運用，保險欺詐手段也變得更加隱蔽，并呈現出“高頻小額”的特點，而傳統的欺詐甄別僅以數據遴選、人工判別為基礎進行判定，存在效率低、準確率不高的問題，如何前置、立體化地分析欺詐作案人群及手段則需結合人工智能、區塊鏈等技術的優勢，從而提高欺詐甄別的實時性、高效性及準確性。

三、人工智能在反保險欺詐的可行性研究

人工智能是研究、開發用于模擬、延伸和擴展人的智能的一門技術科學，即研究如何使計算機去做過去只有人才能做的智能工作，2018年“上海論壇2018”保險分論壇上明確提出《人工智能保險行業運用路線圖》，該路線圖創新提出人工智能主要從服務和業務兩方面影響保險行業，對此，我結合保險實際工作經驗從核保到理賠各條線淺析人工智能在保險行業的實際運用和可行性探討。

（一）核保-構建AI契約模型，前置篩查風險。核保環節可根據既往及高風險疾病，結合被保人生活習性、接觸人群、工作環境等因素建立模型庫，由AI系統繪制被保人畫像從而制定風險等級，并差異化制定投保規則，以便在投保前端及時篩查風險。

（二）理賠-推進AI自動理賠，管控賠付風險。據相關數據統計，當下各保險公司理賠由于自動化流程準確率不高，且個案特殊性強，故主要依賴理賠人人工審核，但往往耗時較長、人為引導因素較大，欺詐識別程度不高，客戶體驗差，可結合案件定性、賠付金額、黑名單管控優化AI自動理賠流程，根據客戶等級差異化執行理賠審核方式，確保“高頻高準”，對疑似及確定欺詐案件實現理賠模型分類，及時總結各類欺詐案件特點，為后續欺詐案件的及時甄別奠定基礎。

三、人工智能在反保險欺詐的運用建議舉措

（一）完善法律法規，嚴打欺詐不正之風氣。為便于保險公司甄別保險欺詐，切實降低風險，建議相關政府部門需完善相關法律法規、明確保險欺詐的涵義，深化落實責任制，同時保監會也可定期召集研討會，共享欺詐手段及案件信息，形成政府牽頭、社會合力嚴打保險欺詐的勢頭，營造“不敢騙，不能騙”的行業氛圍，最終憑借人工智能實現對保險欺詐的有效管控。

（二）加強技術改進，實現人工智能常態化。當前部分保險公司不重視人工智能在欺詐甄別的運用，僅依賴人工獲取數據評估，不僅效率低且準確性有失偏頗，一方面，應加大人工智能結合欺詐識別的研究，引進國內外高端技術人才，及時向其它保險公司取經學習，實現甄別技術的飛躍式改變；另一方面，相關監管部門也可成立保險欺詐專管機構，定期舉辦AI欺詐甄別交流會，共享前沿技術及信息，形成AI甄別環節的閉環，最終形成AI欺詐甄別的制式化及常態化管理。

四、區塊鏈在反保險欺詐的可行性研究

區塊鏈是一個分布式的共享賬本和數據庫，涉及數學、密碼學、互聯網和計算機編程等諸多科學技術，而該技術主要運用于解決信息不對稱問題，以實現多個主體之間的協作信任與一致行動，早在2018年2月原中國保監會印發《反保險欺詐指引》，便明確指出監管部門需強化推進反欺詐力度，各單位也應在反欺詐協作配合機制中承擔相應責任，區塊鏈與保險行業的結合不僅有助于紙質保險合同轉變為智能合約，更能合理界定保險產品的開發、承保、理賠、風險等環節，通過推行各流程自動化處理，最終實現風險管控、投保分類、理賠精確的標準化管理，這也將有助于降低欺詐風險，防范窩案。

區塊鏈在反保險欺詐的運用建議舉措：1.多渠道擴大資源共享平臺。區塊鏈本質上是一種分布式賬戶信息平臺，因此要加大反欺詐管控力度，需拓寬信息共享渠道，增強開放性、獨立性與安全性，實現欺詐可疑行為的前置追蹤、定向識別與及時止損，最終憑借區塊鏈各節點的導向性作用預防欺詐行為。2.大力宣導，普及區塊鏈相關資訊。由于區塊鏈去中心化、共享信息的特性沖擊了傳統的日常生活方式，因此相關監管部門可加強區塊鏈相關知識宣導，定期舉辦專業培訓，促使各保險公司加大技術研究，提高效率與安全性，實現標準流程化管理，讓群眾更了解、接受區塊鏈在反保險欺詐中的運用。

五、結語

當下國家越來越重視人工智能與區塊鏈在保險行業的運用，而保險欺詐案件的日益高發則需要政府部門與各保險公司加強協作，正是在此背景下，我們基于人工智能與區塊鏈建立欺詐防控模型，希望隨著相關技術不斷成熟，各類欺詐手段將無所遁形，國內保險業也必將朝著安全、穩定、健康的方向發展！