淺談保險公司常見反欺詐舉措

何霄 王蕓潔 時睿

平安人壽保險公司

據《中國保險報》權威報道，我國保險業前期開發的某些險種因被欺詐導致的賠款最高達保費收入的50%，全部理賠案件中被各種類型的欺詐導致的賠款支出約為10%-30%，當然其中也有部分保險欺詐行為被遺漏未能被發現，故實際的被欺詐金額可能會更高。保險公司因保險欺詐損失慘重。

常見保險欺詐類型即特征：

1.帶病投保：投保前發現患某種疾病后為規避日后醫療、身故等風險，先假借他人名字就診或銷毀已有的相關證據，再違反如實告知義務帶病投保，有預謀的騙取保險金的行為，多發生于投保后短期出險的重大疾病保險或終身壽險。

2.先出險，后投保，俗稱“倒簽單”：常見于意外傷害保險，利用意外事故的外來性、突發性等特點，將本來在投保前發生的事故偽造成投保后發生的事故。

3.冒名頂替：假借他人保險單申請理賠，見于親戚朋友或雇主與雇傭之間，發生保險事故后有保險單的一方自愿將保單借給無保險單一方使用。

4.疾病套意外：常見于跌倒摔倒、扭傷、擦傷、猝死等情況。對于某些疾病在實務中界定是否意外比較困難，而意外險具有高保障、低保費的特性，故給疾病套意外帶來了可能。

5.假事故，假案件：在沒有發生保險事故的情況下，謊稱發生了符合保險條款的保險事故，并出具偽造的證明材料申請理賠，企圖通過保險公司快速理賠、自動化理賠。

6.故意制造保險事故：受益人為騙取保險公司高額的理賠保險金，故意鋌而走險造成被保險人的死亡、傷殘等意外事故，有預謀，目的性明確的欺詐行為。

保險公司反欺詐常見手段：

針對以上各色各樣的欺詐手法，保險公司為減少欺詐損失，在公司內部建立有完善的反欺詐手段，其防控手段自投保開始直至理賠結束。

1.代理人：代理人是公司面見客戶第一人，也是保險公司防控風險的第一人。在面見客戶的時候，代理人會仔細詢問客戶健康情況，觀察客戶是否存在明顯的帶病投保。例：觀察客戶面色是否正常，體型是否正常，是否存在明顯殘疾等情況，并將相關情況如實告知公司；對于高保額客戶，還會觀察其家庭收入情況，把控公司第一道風險。

2.核保方面：在核保階段，保險公司會根據實際經營情況，設置核保條件，對到達核保條件的客戶進行承保，對未達到核保條件客戶進行加費、延期或直接拒保。例：保險公司會對于達到一定風險保額的客戶要求到醫療機構進行體檢，排查客戶身體健康情況等。

3.理賠方面：在客戶申請理賠階段，保險公司會嚴格審查客戶提交的相關資料，主要涉及客戶身份的真實性，客戶提供的病例及發票的真實性。在已知的大部分虛假賠案中，存在客戶偽造病歷及發票申請理賠，給保險公司造成重大損失的情況，在資料審核階段，保險公司會對保險事故發生是否合理，保險事故線是否清晰，治療是否合理等條件進行審核，避免客戶小病大養，虛假理賠等情況。

4.調查方面：投保時，保險公司會對高保額客戶進行調查，一般來說涉及客戶的身體情況，家庭情況，及收入情況等。在理賠階段，保險公司也會對高風險案件進行調查。例：投保后短期重大疾病，投保后極短期身故等。

5.理賠賠付后：在完成理賠款項賠付后，部分保險公司會進行必要的理賠回訪，詢問客戶是否收到理賠款項，此種方式即給予了客戶良好的理賠體驗，更避免了冒名頂替的發生。部分保險公司也會定期進行理賠案件復核，對高風險疑似欺詐案件進行復盤，再次篩查欺詐案件，并對確定涉及欺詐的案件進行追償。

反保險欺詐中存在問題：

1.代理人：保險公司代理人流動性強，部分新進代理人對公司業務不熟練，在做單過程中，無法做到第一風險把控人的條件；部分資深代理人即使對業務熟練，但因其傭金、親屬、朋友等利益原因，不僅未將風險如實告知公司，反而幫助客戶隱瞞相關風險，讓公司蒙受損失。

2.理賠：隨著保險業的發展，客戶對保險知識的普及及認可，每年申請理賠的案件量成倍增長，保險公司無法做到對每件案件進行仔細排查。特別是為提升客戶體驗，縮短理賠時效，保險公司陸續推出快速理賠后，自動化理賠后，將大量未核實其真實性的案件通過快速理賠完成了賠付。

3.調查：同樣隨著客戶的認可，保單及理賠數量的快速增多，保險公司調查力量顯得極為緊缺?，F有保險公司調查力量主要分為公司自身調查隊伍及第三方調查機構，但不論是自身調查隊伍還是第三方調查機構均無法對案件進行全面排查，只能對重點案件進行定點排查。

反保險欺詐意見及建議：

1.加強培訓：針對代理人流動性大，新進代理人專業性不強等特點，保險公司需建立完善的培訓的體系，在加強代理人專業做單技能的同時，要求代理人做好第一風控人員職責。

2.建立激勵機制：現在很大部分案件在實際操作中，完全依靠保險公司或銀保監進行排查，即耗時又耗力，鑒于以上情況，可建立激勵機制，對舉報保險欺詐并查實的舉報人給予一定的獎勵。

3.理賠：理賠案件量的快速增多，雖然加大了常規反欺詐的難度，但同時也豐富了保險公司理賠數據庫。保險公司可根據自身理賠情況，依靠大數據分析，對理賠數據庫中案件進行分類，發現明顯異常差異點。通過對理賠案件的大數據分析進行反欺詐篩查，既節省人力物力，而且相對于常規反欺詐手段，更能做到定點防控，有的放矢，大大提高反欺詐效率。

4.調查：隨著保險業的發展，保單及理賠案件只會越來越多，保險公司可嘗試與醫療機構進行有限的數據對接，客戶在醫療機構完成治療后保險公司直接通過醫療機構完成理賠，使需調查案件大幅減少。

本文僅從保險公司常規反欺詐舉措進行淺談，筆者認為在實際反保險欺詐工作中，不僅需要保險公司積極參與，更需要立法機構、監管機構、行業組織以及社會各界共同參與并制定有效措施。筆者相信隨著中國保險業的繼續發展，隨著相關法律法規的完善，民眾的普及及保險公司內控的優化，中國保險業定會朝著更好的方向發展。