甲狀旁腺功能減退性心肌病的系統(tǒng)綜述

張怡然

(南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000)

擴(kuò)張型心肌病是一種常見(jiàn)的臨床疾病，病因眾多，發(fā)病率和死亡率很高，通常是不可逆的。甲狀旁腺功能減退(甲旁減)所引起的低鈣血癥是擴(kuò)張型心肌病極少數(shù)可治療的病因之一[1]。因此，對(duì)不明原因的擴(kuò)張型心肌病及心力衰竭應(yīng)警惕甲旁減性心肌病的可能。由于甲旁減性心肌病極為罕見(jiàn)，且早期癥狀隱匿，病人常以心力衰竭、昏厥、抽搐等非特異性癥狀就診，故易被漏診誤診[2-5]，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重，甚至死亡。為了讓臨床醫(yī)生更好地了解、診斷這種罕見(jiàn)的疾病，我們對(duì)有關(guān)甲旁減性心肌病的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 對(duì)PubMed、SinoMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，使用的搜索詞為“‘甲狀旁腺功能減退’AND‘心肌病’”或“‘甲狀旁腺功能減退’AND‘心力衰竭’”，選取2020年6月之前發(fā)表的所有中英文文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，并對(duì)其參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充閱讀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 納入研究的患者均符合以下特征：①低鈣血癥；②甲旁減；③擴(kuò)張型心肌病或心力衰竭。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者同時(shí)患有其他疾病，且無(wú)法排除其對(duì)甲旁減性心肌病的影響；②無(wú)法排除其他心臟疾病；③未詳細(xì)描述患者的住院診療過(guò)程；④重復(fù)數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)分組法，將通過(guò)篩選的病例進(jìn)行簡(jiǎn)單分組，從“病因、臨床特征、診斷、治療”4個(gè)主要維度出發(fā)，考慮其包含的多方面特征，通過(guò)各組與總體的比值關(guān)系揭示此類罕見(jiàn)疾病的特征。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 初檢文獻(xiàn)307篇，按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入39篇文獻(xiàn)，內(nèi)含41例病例，見(jiàn)圖1。

2.2甲旁減性心肌病的特征 見(jiàn)表1。

2.2.1甲旁減性心肌病的病因 在通過(guò)篩選的41例甲旁減性心肌病病例中[1-39]，頸前手術(shù)導(dǎo)致的甲旁減7例，自身免疫性甲旁減1例，AIRE基因突變的遺傳性甲旁減1例，其余32例為不明原因的特發(fā)性甲旁減。

2.2.2甲旁減性心肌病的人口學(xué)特征 在本文回顧的41例病例中，患者來(lái)自全球各個(gè)地區(qū)，未發(fā)現(xiàn)種族差異。其中，男性13例(31.71%)，女性28例(68.29%)，男女比例1∶2.15，女性居多。發(fā)病年齡分布于5～74歲之間，18歲以下僅3人，20歲以上各年齡段分布人數(shù)均勻，平均年齡為45.5歲，眾數(shù)為46歲，中位數(shù)為46歲。

表1 甲旁減性心肌病特征(n=41)

2.2.3甲旁減性心肌病的臨床表現(xiàn)

(1)心臟表現(xiàn) 所有患者均表現(xiàn)出呼吸困難，紐約心功能分級(jí)(NYHA)處于Ⅱ～Ⅳ級(jí)之間，其中80%以上患者NYHA評(píng)級(jí)Ⅱ級(jí)。

心力衰竭相關(guān)體征：20例(48.78%)出現(xiàn)雙肺干濕啰音，11例(26.79%)出現(xiàn)雙下肢水腫, 6例(14.63%)出現(xiàn)頸靜脈怒張，3例(7.32%)出現(xiàn)肝腫大， 1例(2.44%)出現(xiàn)唇部輕度紫紺。

超聲心動(dòng)圖顯示，全部患者均出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，90%的患者出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)降低的情況。全部患者的LVEF在15%～42%之間，平均值為27%，其中術(shù)后甲旁減性心肌病患者LVEF平均值22%，這提示術(shù)后甲旁減心肌病的患者心力衰竭程度普遍較嚴(yán)重，這可能與此類病人起病急、病情重相關(guān)。此外，還發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)心包積液，其中1例為大量心包積液，在補(bǔ)鈣治療過(guò)程中心包積液逐漸減少，推測(cè)心包積液的產(chǎn)生與低鈣血癥有關(guān)[1]。

心電圖顯示，38例(91.24%)患者出現(xiàn)校正后QT間期延長(zhǎng)，校正后的QT間期在0.43～0.67 s，平均值為0.55 s(正常參考值0.35～0.43 s)。另有10例(24.39%)患者在入院后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，3例(7.32%)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，心室顫動(dòng)。

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，左心室心力衰竭、右心室心力衰竭、全心心力衰竭的患者比例為6.7∶2.3∶1。

(2)低血鈣表現(xiàn) 患者入院時(shí)的血清鈣離子濃度0.38～1.7 mmol/L(正常范圍：2.25～2.75 mmol/L)，平均值為1.1 mmol/L。病史提示，大多數(shù)患者曾有神經(jīng)肌肉興奮性增加的臨床表現(xiàn)。超半數(shù)的患者(21例，51.22%)在過(guò)去的1～10年內(nèi)有逐漸加重的間歇性手足麻木及搐搦癥狀，其中11例表現(xiàn)出多于1個(gè)月的手足麻木，6例表現(xiàn)出6個(gè)月以上的手足搐搦，4例有超過(guò)1年的癲癇病史并曾經(jīng)應(yīng)用抗癲癇藥。

低鈣相關(guān)體征：有17例病歷記錄了患者面神經(jīng)征和陶瑟征的情況，其中13例為陶瑟征和面神經(jīng)征陽(yáng)性。

(3)慢性甲旁減表現(xiàn) 此外，一些患者也表現(xiàn)出了慢性甲旁減的臨床特點(diǎn)，包括基底節(jié)鈣化(15例，36.59%)、白內(nèi)障(7例，17.03%)、牙齒異常(2例，4.88%)以及一些外胚層表現(xiàn)，如皮膚干燥、毛發(fā)稀疏粗糙等(4例，9.76%)。

2.2.4甲旁減性心肌病的診斷 在納入的41例患者中，15例(36.59%)于入院后即明確診斷為甲旁減性心肌病，其中2例有明確的甲旁減病史，因?yàn)榻谕Ｋ幎霈F(xiàn)低鈣癥狀[6-7]。21例(51.22%)發(fā)現(xiàn)低血鈣癥狀，但并未明確甲旁減病因，入院后即進(jìn)行心力衰竭治療，并輔以補(bǔ)鈣，在后續(xù)檢查中查明病因。3例(7.32%)未發(fā)現(xiàn)患者低鈣，僅以心力衰竭治療，導(dǎo)致病情迅速惡化，患者由最初的輕度呼吸困難加重為癲癇樣抽搐[3-5]。2例(4.88%)被誤診為冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病和擴(kuò)張型心肌病[2]。

2.2.5甲旁減性心肌病的治療

(1)急性期治療 在嚴(yán)重的低鈣血癥期間，患者的心力衰竭往往難以糾正[8]，故此類心肌病治療的關(guān)鍵為血鈣水平的提升。應(yīng)同時(shí)處理患者的急性低鈣血癥與心力衰竭，并在治療中監(jiān)測(cè)患者血鈣濃度，以及時(shí)調(diào)整方案。

在本文回顧的41例患者中，幾乎所有患者的血鈣濃度在給予靜脈補(bǔ)充鈣和口服骨化三醇后的3～7天內(nèi)恢復(fù)了正常，此后，心臟功能亦開(kāi)始逐漸正常化，這說(shuō)明低血鈣的糾正是此類心肌病治療的關(guān)鍵。患者平均在2周內(nèi)出院。

(2)長(zhǎng)期治療 甲旁減性心肌病的長(zhǎng)期治療包括口服鈣、活性維生素D或其類似物。初期應(yīng)在3個(gè)月左右進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整用量。

對(duì)32例有隨訪記錄的病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：出院后，29例(90%以上)患者LVEF在1個(gè)月至1年時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至正常(LVEF≥50%)，平均用時(shí)為5個(gè)月，這也證實(shí)甲旁減性心肌病屬于可逆性心肌病。

隨訪患者中曾出現(xiàn)1例于出院后未按醫(yī)囑服用藥物，再次出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥最終死亡的案例[2]，提醒醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)出院患者的教育。

3 討 論

甲旁減性心肌病是一種罕見(jiàn)但經(jīng)治療可逆轉(zhuǎn)的擴(kuò)張型心肌病，是急性心力衰竭的潛在可逆原因，應(yīng)在所有不明原因的擴(kuò)張型心肌病和心力衰竭患者中警惕并篩查。精準(zhǔn)的診斷和及時(shí)的補(bǔ)鈣治療是患者心臟功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

甲旁減是甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)分泌不足或功能障礙而引起的一組臨床綜合征。頸前手術(shù)損傷為甲旁減的主要病因，自身免疫性疾病和遺傳性疾病次之，除此之外，甲旁減的病因還包括浸潤(rùn)性疾病、外照射治療和碘治療。

PTH是調(diào)節(jié)血清鈣濃度的主要激素之一，通過(guò)直接影響骨骼和腎臟以及間接影響胃腸道而發(fā)揮作用。當(dāng)PTH分泌不足時(shí)，骨骼釋放的骨鈣、腎小管重吸收的鈣隨之減少，維生素D活化減少導(dǎo)致腸道吸收的鈣也隨之減少，最終血清鈣濃度降低，從而出現(xiàn)低鈣血癥。

鈣在心肌的興奮-收縮耦聯(lián)中起到非常重要的作用。根據(jù)“肌絲滑動(dòng)學(xué)說(shuō)”，鈣離子從細(xì)胞外通過(guò)鈣通道轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)后，觸發(fā)連鎖反應(yīng)，肌鈣蛋白和肌絲蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，細(xì)肌絲(肌動(dòng)蛋白絲)和粗肌絲(肌球蛋白絲)結(jié)合，二者之間發(fā)生相對(duì)滑行，從而導(dǎo)致肌肉收縮。當(dāng)血鈣低于正常值時(shí)，心肌無(wú)法正常收縮，產(chǎn)生甲旁減性心肌病。臨床實(shí)踐表明，低鈣性心肌病在補(bǔ)鈣后，心肌功能可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

根據(jù)心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低(LVEF≤40%)等典型心肌病臨床表現(xiàn)[40]，結(jié)合患者低鈣血癥、高磷血癥和血清PTH水平降低等典型生化特征，可作出甲旁減性心肌病的診斷。

對(duì)于不明原因或難治性心力衰竭患者，應(yīng)該及時(shí)檢查包括血鈣濃度在內(nèi)的各項(xiàng)電解質(zhì)水平，在臨床上與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病和擴(kuò)張型心肌病鑒別。關(guān)注患者是否曾出現(xiàn)手腳麻木、搐搦等癥狀，以及是否有甲旁減、白內(nèi)障或頸前手術(shù)史，同時(shí)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中心臟各指標(biāo)的變化，若心臟功能隨血鈣濃度的正常化而恢復(fù)，即再次驗(yàn)證甲旁減性心肌病的診斷。

常規(guī)急性低鈣血癥的處理原則為“補(bǔ)充鈣劑；補(bǔ)充維生素D；糾正低鎂血癥”，本文統(tǒng)計(jì)的41例患者中，只有1例描述了低鎂血癥的情況。對(duì)于出現(xiàn)手足搐搦等低血鈣癥狀的患者應(yīng)立刻給予靜脈補(bǔ)鈣，通常為10%葡糖酸鈣10～20 ml緩慢靜推(10～20 min，監(jiān)測(cè)心電圖)，若復(fù)發(fā)可重復(fù)靜脈推注。如果癥狀多次反復(fù)，可10%葡糖酸鈣 100 ml加5%葡萄糖液1 000 ml，50 ml/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；如血鈣仍低，癥狀不緩解，則可同時(shí)口服500～1 000 mg元素鈣/d。若嚴(yán)重發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)可肌肉注射注苯妥英鈉或地西泮，以控制痙攣與搐搦[41]。除此之外，應(yīng)給予骨化三醇以補(bǔ)充活性維生素D，常規(guī)用量為0.25～2 μg/d或更大劑量，分次口服[11]。

急性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭常聯(lián)合使用以下3類藥物：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑。

必須注意的是，治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)補(bǔ)鈣和利尿的矛盾，故在初期治療時(shí)應(yīng)加大對(duì)鈣離子的補(bǔ)充，或使用噻嗪類藥物治療心力衰竭，以避免因補(bǔ)鈣不足造成的低鈣血癥嚴(yán)重化。

甲旁減性心肌病患者出院后的長(zhǎng)期治療同樣不可忽視，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的出院教育，提醒患者按時(shí)吃藥、及時(shí)復(fù)查，避免出現(xiàn)低鈣血癥的反復(fù)，危及生命。