2例特殊表現非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥臨床分析

徐 萍

(大連市第五人民醫院 神經內二科, 遼寧 大連 116021)

非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥(hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia, HC-NH)是糖尿病較為少見的并發癥, 患者可以以突發偏側肢體舞蹈樣動作為首發癥狀[1-3], 部分患者顱腦CT 可見高密度影，早期易誤診為腦出血，若診治不及時，延誤治療，影響患者預后。因此正確認識本病對其診斷、治療、預后尤為重要。本研究將收治的2例具有特殊臨床表現的非酮癥性高血糖性偏側舞蹈癥患者臨床表現，影像學資料報告如下。

1 臨床資料

例1：患者男，77歲，因“左足不自主活動1個月，加重1周”于2019年11月8日收入大連市第五人民醫院神經內二科。患者既往有高血壓病史，否認有糖尿病病史，患者于入院前1個月無明顯誘因出現左足不自主活動，抽動樣，動作較刻板，不能控制，緊張時加重，安靜時減輕，睡眠后消失，除左足外余未見不自主活動，無肢體無力，當時行顱腦CT提示腦白質脫髓鞘改變。化驗血糖9.93 mmol/L，糖化血紅蛋白10.8%，尿酮體化驗陰性。既往有高血壓病史，否認有糖尿病病史。入院查體：意識清楚，語言流利，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，雙眼球活動自如，無明顯面舌癱，四肢肌力5級，肌張力正常，共濟運動正常，左足可見不自主活動，未引出病理征，深淺感覺未見異常。MRI提示右側殼核區T1高信號。診斷為HC-NH？予以格列美脲1 mg，日2次口服，拜糖平50 mg，日3次口服，糖尿病健康生活方式等措施控制血糖及氟哌啶醇1 mg日兩次口服控制不自主癥狀，2020年11月18日患者臨床癥狀明顯改善，不自主活動基本消失，出院。出院后繼續口服降糖藥控制血糖，停用氟哌啶醇，病情平穩。于2020年2月7日因左側肢體不自主活動再次來診，表現為左上肢、腕部，手指交替伸屈，抬臂，伸臂，偶有伸舌，無轉頸聳肩，動作無明確規律性，不能控制，緊張時加重，安靜休息時減輕，睡眠時消失，行顱腦CT提示右側基底節區高信號，腦出血？蒼白球鈣化？查體：意識清楚，語言流利，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，雙眼球活動自如，無明顯面舌癱，左側肢體肌力5-級，肌張力偏低，左側肢體見舞蹈樣不自主運動，右側肢體肌力、肌張力正常，共濟運動正常，未引出病理征，深淺感覺未見異常。入院化驗血糖12.25 mmol/L，尿酮體化驗陰性。復查顱腦MRI提示右側殼核區T1高信號較3個月前明顯好轉。入院后診斷為HC-NH復發，再次予以控制血糖及口服氟哌啶醇后舞蹈樣動作逐漸改善，好轉出院。

該患者表現特殊之處：患者既往否認有糖尿病病史，3個月內有2次發病，第一次僅僅表現為左足局限性不自主活動，非舞蹈樣動作，表現為局灶型肌張力障礙發作，當時顱腦CT無明確基底節區高密度改變，但顱腦MRI T1明確高信號，符合本病的臨床特點，診斷明確為HC-NH。第二次發病，表現為明確左側偏側舞蹈癥，呈典型的舞蹈樣發作，這次查顱腦CT明確基底節區高密度改變，復查MRI提示右側殼核區T1高信號表現較3個月前明顯減輕，也符合文獻報道的第一次發病的正常影像學轉歸過程[7]。但第二次發病舞蹈樣動作較前明顯加重，肢體受累的范圍也較前擴大，上下肢均受累，但影像學卻未發現相應改變，存在臨床癥狀與影像學改變不符。分析原因本病多為殼核受累，殼核易受代謝性因素影響，可以表現為錐體外系表現，以舞蹈樣動作為主，但并非是唯一發作癥狀，關于此方面的研究目前尚未見報道。

例2：患者女，75歲，以“左側肢體不自主活動20余天”于2018年12月11日收入大連市第五人民醫院神經內二科住院治療。患者既往有高血壓病、糖尿病及冠心病病史，于入院前20余天無明顯誘因開始出現左側肢體不自主活動，為突發突止，無規律無目的的亂動，不能控制，伴有不自主的伸舌及張口動作，進行性加重，因為不自主運動，走路需人攙扶，易摔倒，精神緊張時加重，安靜休息后可減輕，睡眠后消失。神經系統查體：意識清楚，語言流利，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，雙眼球活動自如，無明顯面舌癱，四肢肌力5級，肌張力右側正常，左側偏低，共濟運動正常，左上下肢可見舞蹈樣不自主活動，未引出病理征，深淺感覺未見異常。即時指尖血糖30 mmol/L, 予以胰島素泵入控制血糖，入院常規化驗血糖12.29 mmol/L, 糖化血紅蛋白12.4%，尿酮體化驗陰性，顱腦MRI提示雙側基底節區對稱性礦物質沉積，較前片(2018-10-18)病變為新發，DWI未見異常高信號。入院診斷為HC-NH，給予胰島素配合口服降糖藥及糖尿病健康生活方式等綜合治療，積極控制血糖，同時予以多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇2 mg日兩次口服控制舞蹈樣動作，經過治療3天后患者舞蹈樣動作明顯好轉，于2018年12月20日出院，出院后患者一直病情平穩，積極控制血糖，未再復發。于2019年2月18日復查顱腦MRI提示雙側基底節區高信號消失，符合HC-NH的轉歸。

該患者表現特殊之處：患者為單側偏側舞蹈癥，影像學卻表現為雙側T1高信號改變，隨著病程延長，病情好轉，雙側異常信號均消失。見圖2。

2 討 論

偏側舞蹈癥是一種少見的運動障礙疾病，主要表現為一組錐體外系癥狀，通常由舞蹈肢體對側基底節病變所致[4]，主要是殼核，還可能有丘腦底核、尾狀核等均可受累。臨床上最常見原因是腦血管病，還包括免疫炎癥病變、神經元變性、代謝紊亂及腫瘤等[5]。HC-NH可以是糖尿病的少見并發癥[6]，也可為其首發癥狀。本病例1即為既往無糖尿病病史，本次因本病而首發糖尿病。Bedwell[7]于1960年首次報道，后本病也越來越多的被重視，國內報道在近年也開始逐漸增多，研究也隨之深入，非酮癥性高血糖相關性舞蹈癥也逐漸被人們認識。高血糖、偏側舞蹈癥、影像學特征性表現，以上3個特征構成了HC-NH的3組征[8-9]，隨著病情的改善，影像學上的改變是可逆的，本研究中的兩個病例均符合上述3組征的情況下，又有相應的特殊表現。

HC-NH舞蹈癥狀主要表現為急性起病, 單側或雙側肢體不自主無目的性的快速、不規則、失平衡的舞蹈樣動作, 病情嚴重時肢體可有粗大的頻繁動作而表現為投擲癥, 伴或不伴擠眉、弄眼、噘嘴、伸舌、下頜搖動、口角牽動等一系列面部異常動作[10], 多以上肢表現較重而下肢和面部相對較輕, 癥狀在緊張時加重，安靜時減輕，睡眠時消失[11]。多數病例具有典型的病灶, 位于對側基底節區, 顱腦CT 顯示稍高或等密度影, 顱腦MRI T1 加權高信號[12-13]。HC-NH影像學改變多位于單側基底節區，雙側報道較少見，Shalini等[14]、Yu等[15]分別報道了一例雙側舞蹈癥狀的患者，顱腦CT提示雙側基底節區高密度改變，但未見MRIT1基底節區雙側高信號的報道。本研究報道的第2例患者為單側舞蹈樣癥狀，MRI見雙側基底節區T1高信號。該患者2個月前曾行MRI檢查，未見T1基底節區雙側高信號，當時未有臨床癥狀，提示本患者雙側基底節高信號為新出現的高信號，為本次舞蹈癥狀的責任病灶，但雙側責任病灶卻表現出單側舞蹈樣癥狀，查閱相關文獻，未發現相同報道。本研究2個病例MRIDWI結果均未見高信號，除外了因急性腦血管病導致的偏側舞蹈癥[16-17]。考慮本病臨床表現可能呈現多樣化趨勢。查閱文獻，曾有報道[18]，非酮癥性高血糖相關性舞蹈癥可大致歸納為5個類型：(1)經典型，絕大多數為此類型；(2)沒有高血糖，但有癥狀及影像學改變；(3)非酮癥性高血糖，有癥狀、但無影像學改變；(4)非酮癥性高血糖，有影像學改變，但無癥狀；(5)非酮癥性高血糖，雙側癥狀，有影像學改變。由此可見，此癥患者臨床表現與影像學表現并非呈現絕對的一致性，部分患者有臨床表現，但不一定伴有影像學改變，部分患者可能有典型的影像學改變，但臨床癥狀不明顯。故增加了對臨床可疑為非酮癥性高血糖相關性舞蹈癥患者的識別難度，更加容易誤診，且長期的影像學隨訪可能對該病的認識有更進一步的幫助。

圖1 例1 a.顱腦CT提示基底節區未見明確高密度灶(2019-10-29)； b～c.顱腦MRI提示右側殼核區T1高信號，DWI未見異常信號(2019-11-13)；d.顱腦CT提示右側基底節區可見高密度改變，出血？鈣化？(2020-02-07)；e～f.顱腦MRI提示右側殼核區T1高信號較前明顯減輕，DWI未見異常信號(2020-02-12)

圖2 例2 a.顱腦MRI結果提示T1未見異常信號(2018-10-19)；b～c.顱腦MRI提示T1雙側殼核區高信號，與2018-10-19相比明確改變，DWI未見異常信號(2018-12-18)

本研究中病例1患者，既往否認有糖尿病病史，3個月內有兩次發病，第一次僅僅表現為左足局灶型肌張力障礙發作，非舞蹈樣動作，與典型的偏側舞蹈癥的發作形式有明確區別，顱腦MRIT1明確高信號，存在典型三聯征：非酮癥高血糖、偏側舞蹈癥、對側紋狀體CT 高密度和(或)MRI T1 高信號，應考慮此病，只是臨床表現為局灶型肌張力障礙發作，而不是典型偏側舞蹈癥，故臨床工作中應該認識到臨床表現的多樣性，降低誤診率，及早采取有效治療，避免錯過最佳干預時機。既往研究結果[19-21]提示, HC-NH多以肢體近端不自主運動為主要表現, 面部及手足部的不自主運動相對少見, 本病例卻表現為左足的不自主活動，無論發病部位還是發作形式均與經典偏側舞蹈癥有明確區別，分析原因可能本病累計基底節區表現出的多種形式運動障礙，而不僅僅局限于偏側舞蹈癥發作。查閱相關文獻，表現為局灶型肌張力障礙發作的HC-NH尚未見報道，本病的少見的臨床表現，促進醫生進一步認識本病，減少誤診。

病例1患者為復發病例，兩次發病間隔3個月，第一次發病表現為左足局灶型肌張力障礙發作，第二次發病表現為典型的左側偏側舞蹈樣動作，與第一次發病臨床癥狀有明確不同，影像學亦有明顯區別，第一次發病顱腦CT無明確基底節區高密度改變，第二次發病查顱腦CT明確基底節區高密度改變，兩次MRI結果提示：第一次MRI結果右側殼核區T1明確高信號，第二次MRIT1高信號較3個月前明顯減輕，也符合文獻報道的第一次發病的正常影像學轉歸過程。當臨床同時發現CT高密度和T1高信號時, 需與鈣化及出血性病變相鑒別, 鈣化性病變不會隨時間變化而變化, 而出血性病變在T1加權像上高信號在解剖上應該符合血管分布，不會單獨局限于紋狀體，且CT 值較腦出血的CT 值低，無水腫及占位效應，也可與腦出血鑒別，據此本研究中兩個病例均可除外出血及鈣化。

劉志鋒等[22]報道HC-NH 經過系統治療控制血糖后，其臨床癥狀可緩解或消失，病灶具有可逆性，多數MRI 或CT表現可隨癥狀好轉而消失或減弱，但本病人第二次發病舞蹈樣動作較前明顯加重，受累的范圍也較前擴大，上下肢均受累，而影像學改變卻T1高信號較第一次發病時明顯好轉，臨床癥狀與影像學改變不符，分析第二次發病可能屬于只有臨床癥狀，沒有影像學改變的類型。

本病的預后較好，患者的臨床癥狀可隨著血糖的平穩逐漸消失，快者可于數日內見效，慢者也可在數周內慢慢緩解，本研究的2個病例經過積極控制血糖及多巴胺體拮抗劑治療，都收到較好的療效，治療關鍵是控制血糖，同時應用多巴胺受體拮抗劑(如氟哌啶醇)控制舞蹈癥狀。文獻報道，僅有少數病例出現病情的反復或癥狀的復發，本研究中病例1為復發病例，分析原因與血糖控制不佳有關，而對于臨床醫生而言，如何快速準確地在臨床工作中識別出此癥，并盡快治療，才是重中之重。

HC-NH發病機制有待明確，存在多種假說[23]，這里不一一累述。多見于血糖控制不良的中老年女性患者，也可能與雌激素下降、遺傳及環境因素有關[24]，但最終均與高血糖引起高滲狀態有關。因為高血糖導致黑質紋狀體系統多巴胺功能增強，基底神經節的運動環路的平衡被打破，出現各種運動障礙，大多數病人由于間接通路被過度抑制即引起了舞蹈癥[25]，但本研究中病例1出現了局灶型肌張力障礙發作，可能也存在基底神經節的運動環路的平衡被打破的機制，但與產生舞蹈樣癥狀的機制有一定的區別，尚需進一步研究證實。