中西醫結合加速康復外科理念在經乳暈通道甲狀腺外科領域的臨床應用*

張楠，孫維義，張兆宏，黃晶晶，趙媛媛，郅強

（1.河南中醫藥大學第一附屬醫院 普外微創外科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046）

隨著人們生活質量的提高，甲狀腺外科進入美容時代，近年來，加速康復理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應用[1]。自1997年HüSCHER 等[2]將腔鏡技術運用于甲狀腺外科以來，甲狀腺腔鏡外科快速發展。2000年，OHGAMI 等[3]首次報告了經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術，此后仇明等[4]首先在國內開展該技術，并在國內得到了廣泛推廣，使經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術成為甲狀腺外科的常見手術方式[5-6]。但經乳暈通道甲狀腺手術常需要通過二氧化碳充氣維持空間，可能會產生皮下氣腫、高碳酸甚至空氣栓塞，手術中需要分離較大范圍的皮瓣才能到達操作區域，可能產生皮瓣破損、皮下血腫及術后傷道出血等附加損傷，極大地影響患者術后恢復。本研究主要探討中西醫結合加速康復外科理念在經乳暈通道甲狀腺術后的應用，探討經乳暈通道甲狀腺術后予以中西醫干預措施是否可明顯加快患者術后恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2018年12月河南中醫藥大學第一附屬醫院普外微創外科所有符合入組標準的甲狀腺外科手術患者117例的臨床資料作為研究對象，隨機分為對照組（n= 58）與治療組（n= 59）。對照組中，男12例，女46例，年齡19 ～75 歲，平均（46.96±12.80）歲；病理類型：甲狀腺腺瘤4例，結節性甲狀腺腫2例，惡性腫瘤52例；腫物數量：單發腫物10例，多發腫物48例；腫物直徑為0.8 ～5.8 cm，平均（3.34±2.57）cm。治療組中，男9例，女50例，年齡20 ～76 歲，平均（48.23±18.52）歲；病理類型：甲狀腺腺瘤5例，結節性甲狀腺腫5例，惡性腫瘤49例；腫物數量：單發腫物8例，多發腫物51例；腫物直徑為0.9 ～5.4 cm，平均（3.26±2.30）cm。兩組患者年齡、性別、甲狀腺疾病類型、腫物大小和數量比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，患者及家屬均簽署知情同意書，且經過河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準，并在該醫院進行。

1.2 研究對象

1.2.1 納入標準①甲狀腺良性腫瘤＜ 4.0 cm，囊性病變可＞ 4.0 cm；②Ⅱ度腫大以內的原發性甲亢或繼發性甲亢；③甲狀腺微小癌；無淋巴結轉移、無局部浸潤的2.0 cm 以內的分化型甲狀腺癌；④美觀意愿強烈；⑤既往無其他系統疾病。

1.2.2 排除標準①不能耐受麻醉、手術；②凝血功能障礙；③實性良性腫瘤＞ 6.0 cm；④甲狀腺癌合并橋本或自身免疫性甲狀腺炎；⑤4.0 cm 以上的分化型甲狀腺癌，存在局部浸潤，明顯頸部淋巴結轉移；⑥術前考慮甲狀腺未分化癌或髓樣癌；⑦既往有頸部手術史、放射史，頸胸部畸形或瘢痕增生。

1.2.3 退出標準①術后出現出血（包括腔道出血和殘余甲狀腺出血），需要進行二次手術者；②術后出現甲狀腺危象者；③腔鏡手術中轉為開放手術者；④要求退出試驗者。

1.3 治療方法

兩組患者評估后均接受經乳暈通道甲狀腺手術。全身麻醉后，仰臥位，雙腿分開頸肩稍墊高，保持頸部后仰狀態，保證有充足的操作空間，且不易損傷周圍的組織。女患者采用雙乳暈切口，其中右側乳暈兩個切口；腔鏡從右側10 mm 切口進入，男患者采用兩側乳暈及胸部正中切口，腔鏡從胸部正中切口進入。手術后放置自制引流管，觀察待引流量＜ 20 mL 評估患者病情后拔管，用彈力繃帶加壓包扎2 d，以防術區出血。手術后對照組采用常規的西醫治療方案，治療組口服桃紅四物湯，主方湯劑：桃仁10 g、赤芍10 g、紅花8 g、生地12 g、川芎15 g、當歸15 g，伴有脅痛、眼澀不適者加用柴胡10 g、決明子15 g、川牛膝10 g。治療周期：水煎至200 mL，1 劑/d，早晚各1 次，1 周為1 療程。術后3 ～7 d，于頸前區外敷如意金黃膏（院內制劑）。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患者術后前3 d 引流總量，引流管留置時間；術前和術后1 周、1 個月化驗促甲狀腺激素（thyroid stimulation hormone，TSH）；②觀察術后1、3 和7 d 是否出現皮下氣腫和瘀斑，以及氣腫和瘀斑的消失時間；③采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）量表描述術后1、3 和7 d 兩組患者的疼痛程度，得分范圍為0 ～10 分，0 分表示無疼痛感，10 分表示極度疼痛，難以忍受；④是否出現暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經麻痹；⑤住院時間和住院費用。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后前3 d 引流總量和引流管留置時間比較

治療組術后前3 d 引流總量較對照組明顯減少（P＜ 0.05），且引流管留置時間較對照組明顯縮短（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后TSH 比較

兩組患者術前TSH 均在正常值范圍，治療組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；兩組術后1 周TSH 均明顯升高，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后1 個月治療組TSH 基本恢復正常，對照組TSH 明顯高于術前，兩組比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者皮下氣腫和皮下瘀斑比較

兩組患者術后皮下氣腫所占比例差異無統計學意義（P＞ 0.05），但皮下氣腫消失時間治療組較對照組明顯縮短（P＜ 0.05）；兩組患者術后出現皮下瘀斑所占比例差異無統計學意義（P＞ 0.05），但治療組皮下瘀斑消失時間較對照組明顯縮短（P＜ 0.05）。見表3。

表1 兩組術后前3 d 引流總量和引流管留置時間比較（±s）Table1 Comparison of total drainage volume at the first 3 days after surgery and drainage tube indwelling time between the two groups（±s）

表1 兩組術后前3 d 引流總量和引流管留置時間比較（±s）Table1 Comparison of total drainage volume at the first 3 days after surgery and drainage tube indwelling time between the two groups（±s）

組別 術后前3 d 引流量/mL 引流管留置時間/d治療組（n = 59） 69.12±37.13 4.66±1.55對照組（n = 58） 135.76±60.55 5.54±1.44 t 值 10.80 2.38 P 值 0.000 0.023

表2 兩組患者不同時點TSH 比較（mIU/L，±s）Table2 Comparison of the TSH at different time point between the two groups（mIU/L，±s）

表2 兩組患者不同時點TSH 比較（mIU/L，±s）Table2 Comparison of the TSH at different time point between the two groups（mIU/L，±s）

注：?表示術后1 個月與術前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）

組別 術前TSH 術后1 周TSH 術后1 個月TSH治療組（n = 59） 2.43±0.60 8.33±2.96 2.36±1.50對照組（n = 58） 2.23±1.13 12.54±2.71 5.23±0.70?t 值 1.59 5.35 2.03 P 值 0.125 0.079 0.001?

2.4 兩組患者術后VAS 評分比較

術后1、3 和7 d 采用VAS 量表對兩組患者的術后疼痛不適感進行評價，大多數患者均表現出術后疼痛和不適感，但治療組疼痛持續時間明顯短于對照組患者（P＜ 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者住院費用和住院時間比較

術后兩組患者均未出現暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經麻痹，治療組住院費用和住院時間明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表3 兩組患者術后皮下氣腫和皮下瘀斑情況比較Table3 Comparison of subcutaneous emphysema and subcutaneous ecchymosis situation after surgery between the two groups

表4 兩組患者術后不同時間點VAS 評分比較 Table4 Comparison of the VAS score at different time point between the two groups

表5 兩組患者住院費用和住院時間比較（±s）Table5 Comparison of the hospitalization costs and length of stay between the two groups（±s）

表5 兩組患者住院費用和住院時間比較（±s）Table5 Comparison of the hospitalization costs and length of stay between the two groups（±s）

組別 住院費用/元 住院時間/d治療組（n = 59） 17 749.75±1 998.47 10.48±5.37對照組（n = 58） 26 236.96±5 656.11 11.93±4.92 t 值 12.59 0.91 P 值 0.000 0.036

3 討論

隨著醫學的進步以及生物－心理－社會醫學模式的形成，為醫學發展提供了新的指導思想和發展路徑[7]。醫學的目標不僅是治愈患者，還要關注患者生活質量，現代醫學越來越追求外表的美觀，尤其本研究女患者占比82.0%，手術均采用雙乳暈切口，其中右側乳暈兩個切口，由于乳暈顏色較深，手術瘢痕不易見，患者對美容效果的滿意度為100.0%。2002年KEHLET 等[8]正式提出加速康復外科的概念，他指出通過深刻理解患者圍手術期的一系列生理變化，從而采取應對措施，能有效地減少患者術后并發癥的發生率，縮短住院時間，降低醫療費用，但快速康復不是僅僅縮短住院時間，康復速度不是目的，只是結果之一[9]。加速康復外科的理念注重患者的治療效果，而不僅僅是速度[10]。其本質是以患者為中心，多學科協作，基于循證醫學的證據，采取多種措施加速患者康復，這與現代腫瘤外科循證醫學理念、多學科診療模式（multiple disciplinary team，MDT）理念、功能化微創化理念一脈相承[11]。隨著這些加速康復外科措施的發展和研究的深入，將會極大地促進“無痛和無風險”理念的實現[12]。本研究采用中西醫結合加速康復外科理念，在既往加速康復外科理念的基礎上增加中醫藥干預，不僅是對我國傳統醫學的弘揚，而且使得加速康復外科理念更加完善、有效。術后前3 d 的引流量及引流管留置時間是反映術后傷口恢復情況的指標之一。本研究中，治療組術后前3 d 引流量明顯少于對照組患者，引流管留置時間明顯短于對照組患者，差異有統計學意義；兩組術后1 周TSH 均升高，但兩組差異無統計學意義，分析原因可能與術后患者甲狀腺激素分泌不足、負反饋調節TSH 升高有關；術后1個月治療組患者TSH 恢復正常水平的時間明顯短于對照組患者，差異有統計學意義。

王存川等[13]回顧性研究表明，腔鏡甲狀腺手術是安全可靠的，其術后并發癥發生率為3.6%（18/492），出現2例暫時性喉返神經麻痹，未發生神經和甲狀旁腺永久性損傷等嚴重并發癥。李景鏵等[14]臨床對照研究表明，腔鏡甲狀腺手術是安全可靠的，術后短暫并發癥發生率為13.8%（20/145）。而本研究未出現暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經麻痹。本研究采用中西醫結合加速康復外科措施，在經乳暈通道甲狀腺術后的實施過程中，也未見明顯的不良反應。有臨床實踐[15]表明，經乳暈通道腔鏡甲狀腺手術后，患者會出現較多甲狀腺手術所特有的并發癥：皮下氣腫、游離腔隙面出血、皮下瘀斑和疼痛等，很大程度上影響了患者術后康復。中藥在圍手術期快速康復中的應用取得了很好的療效。中醫認為甲狀腺疾病屬于“癭病”的范疇，基本病理機制為氣、瘀、痰，隨著手術創傷和病情的變化，會演變為“瘀”。本院臨床上將桃紅四物湯應用到甲狀腺疾病的治療中，圍手術期取得了很好的效果。桃紅四物湯來源于吳謙的《醫宗金鑒》，由四物湯加桃仁、紅花組成。四物湯補血和血，由當歸、白芍、川芎、熟地組成，有補血而不滯血、和血而不傷血的特點，血瘀者可用之以補血，血瘀者可用之以行血，為治療血病通用藥方，桃紅四物湯在本方基礎上復用桃仁、紅花兩味，加重了活血化瘀功效[16]。本研究顯示，兩組患者出現皮下氣腫所占比例比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），但皮下氣腫消失時間治療組較對照組縮短（P＜ 0.05）；兩組患者術后出現皮下瘀斑所占比例比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），但治療組皮下瘀斑持續時間較對照組明顯縮短（P＜ 0.05）。兩組患者術后VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），但治療組術后疼痛持續時間明顯短于對照組患者（P＜ 0.05）。術后兩組患者均未出現暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經麻痹；患者對術后美容效果的滿意度為100.0%；治療組住院時間和住院費用均明顯少于對照組（P＜ 0.05）。

綜上所述，接受經乳暈通道腔鏡甲狀腺術并于術后口服桃紅四物湯及外敷如意金黃膏（院內制劑）的患者，術后治療效果均較單純使用西醫治療效果好，該方式可加快患者術后的恢復過程，明顯提高術后的整體康復水平。