全身麻醉復合硬膜外麻醉對腫瘤患者術后譫妄發生的影響

谷廣鋒，李旭東，沈海儉

(平頂山市第一人民醫院，河南 平頂山 467099)

腫瘤切除術是臨床治療腫瘤疾病的常用治療方式，但手術具有較大創傷性，易導致患者產生強烈的應激反應，從而誘發意識功能障礙。譫妄是術后常見并發癥，多表現為思維混亂、意識清晰度下降、記憶和定向障礙、視幻覺等，可增加并發癥的發生，延長患者康復時間[1-2]。相關研究指出，術中采用合理的麻醉方式可減輕機體應激反應，降低術后譫妄發生率。全身麻醉和全身麻醉復合硬膜外麻醉是腫瘤切除術中常用的兩種麻醉方式，均具有良好的麻醉效果，但對選用何種麻醉方式臨床尚無統一意見[3-4]。鑒于此，本研究選擇106 例腫瘤手術患者為研究對象，分組行全身麻醉和全身麻醉復合硬膜外麻醉，比較其應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2017年10月收治的腫瘤手術患者106 例，經醫學倫理委員會通過，按抽簽法分為對照組和觀察組，每組53 例。對照組男29 例，女24 例，年齡(63.26±4.15) 歲；胃腸道腫瘤26 例，肺部腫瘤20 例，腹膜后腫瘤7 例；術前最低血細胞比容(HCT)(35.26±2.20)%。觀察組中男31 例，女22 例，年齡(62.39±4.28) 歲；胃腸道腫瘤24 例，肺部腫瘤19 例，腹膜后腫瘤10 例；術前最低HCT(35.61±2.24)%。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：均在本院擇期行腫瘤手術治療；知情研究內容，簽署同意書；無心功能不全者；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ 級。排除標準：合并凝血功能障礙；合并意識功能障礙。

1.3 方法

所有患者均依據手術部位行對應脊髓平面硬膜外穿刺置管，首先注射2%的利多卡因(遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41023668)3 mL，觀察5～10 min后，再注射0.25%或0.33%(藥物濃度根據患者身體情況和年齡等因素而定)的鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20140763)8～10 mL，10 min后測定平面。麻醉誘導后行氣管插管機械通氣。觀察組術中間隔0.75～1 h硬膜外追加0.25%或0.33%的鹽酸羅哌卡因5～8 mL，術中持續泵注丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314)，維持麻醉程度(BIS)在40～55之間，術中根據患者實際情況持續以1～2 μg·kg-1·min-1的速度泵入苯磺酸順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)。對照組采用單純全身麻醉：術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼，維持BIS在40～55之間，術中根據患者實際情況持續以1～2 μg·kg-1·min-1的速度泵入苯磺酸順阿曲庫銨。術畢將患者送至麻醉恢復室，Aldrete評分超過9 分時送回病房。

1.4 觀察指標

記錄兩組丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物使用量；記錄兩組術中最低HCT、術后蘇醒時間及拔管時間。術后1～3 d采用中文版重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)評分表[5]評估兩組譫妄發生率，評分超過4 分則表明有譫妄。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 麻醉用藥量

對照組丙泊酚、瑞芬太尼使用量均多于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組麻醉用藥量對比

2.2 手術相關指標

對照組術中最低HCT低于觀察組，蘇醒時間、拔管時間長于觀察組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組手術相關指標對比

2.3 術后譫妄發生率

對照組術后譫妄發生率為20.75%(11/53)，高于觀察組的5.66%(3/53)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.267，P=0.022)。

3 討 論

譫妄是術后常見的并發癥之一，主要表現為注意力分散、意識改變等，臨床尚未闡明術后譫妄發生的具體生理和病理機制，大多認為強烈而持續的刺激可損傷海馬，影響學習能力和記憶[6]。而手術是造成患者強烈刺激的主要原因，且意識功能障礙發生概率與手術侵襲程度呈正相關，即手術侵襲程度越嚴重，意識功能障礙發生概率越高[7]。腫瘤手術切除范圍較廣，易給機體帶來較大創傷，且手術時間較長，而長時間的刺激易誘發譫妄。

手術患者術后意識功能障礙的發生機制是在多種因素綜合作用下而成，主要與易感基因及大腦退行性變化有關，在圍術期持續的藥物和應激刺激作用下，易導致患者神經退行性改變，神經元和神經膠質神經損傷及中樞神經系統穩態失調，而腦退行性改變可損傷患者神經功能，易誘發術后譫妄，從而延長患者治療時間，影響康復效果[8-9]。因此，術中選用合理的麻醉方式，減輕機體應激反應對預防術后譫妄發生具有重要意義。全身麻醉復合硬膜外麻醉和單純全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，其中單純全身麻醉雖具有良好的麻醉效果，但其只可抑制大腦皮層的投射系統，無法抑制交感神經元，從而降低對術區傷害性刺激向中樞傳導阻滯作用，易引起術后譫妄。而全身麻醉復合硬膜外麻醉可阻滯手術區域的交感神經和傳入神經，阻斷手術區域刺激向中樞傳導，從而使內分泌系統處于穩定狀態，降低多種應激激素產生，阻止疼痛傳導，減少麻醉藥物使用量，利于患者術后快速蘇醒，縮短拔管時間，從而減少損傷大腦組織，降低譫妄發生概率[10]。本研究結果顯示，對照組丙泊酚、瑞芬太尼使用量均多于觀察組，對照組術中最低HCT低于觀察組，蘇醒時間、拔管時間長于觀察組。

綜上所述，腫瘤手術采用全身麻醉復合硬膜外麻醉可減少麻醉藥物使用量，縮短麻醉蘇醒及拔管時間，降低術后譫妄發生率，利于患者康復。