CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)急性心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈介入治療無復(fù)流現(xiàn)象預(yù)測(cè)

孫 偉

(阜新市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 阜新 123000)

無復(fù)流現(xiàn)象是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)方法成功與否面臨的主要挑戰(zhàn)性問題，無復(fù)流的特征是盡管通過PCI術(shù)使冠狀動(dòng)脈血管暢通，但心肌灌注仍不足[1]。這種現(xiàn)象是引起PCI術(shù)后各種并發(fā)癥及STEMI患者病死率升高的主要因素[2]。研究證實(shí)PCI治療后會(huì)有0.6%～5%的無復(fù)流現(xiàn)象，但是急診PCI的患者發(fā)生頻率更高[3]。對(duì)于導(dǎo)致此現(xiàn)象的原因，已經(jīng)有學(xué)者開展深入研究[4]，但目前尚無公認(rèn)的方法來預(yù)測(cè)這種并發(fā)癥發(fā)生的可能性[5]。

發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的原因與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍、微血管損傷、血管痙攣和再灌注損傷有關(guān)[6]。因此，需要一種有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，針對(duì)多因素發(fā)病機(jī)制合理地預(yù)測(cè)無復(fù)流率[7]。CHA2DS2-VASc評(píng)分被認(rèn)為是血栓栓塞性疾病的臨床指標(biāo)，并在臨床中指導(dǎo)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的抗凝治療[8]。該評(píng)分包括動(dòng)脈粥樣硬化、微血管損傷以及無復(fù)流和卒中常見危險(xiǎn)變量。本文提出基于CHA2DS2-VASc評(píng)分原則，對(duì)急診PCI治療的STEMI患者無復(fù)流現(xiàn)象和病死率進(jìn)行判定。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2017年11月至2019年11月在我院心內(nèi)科接受PCI治療300例STEMI患者分為兩組：將27例無復(fù)流患者作為第一組，將273例無復(fù)流的患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：STEMI患者并行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：STEMI延遲診斷或其癥狀持續(xù)超過12 h的患者，冠狀動(dòng)脈解剖不符合條件的患者，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)的標(biāo)患者以及冠狀動(dòng)脈夾層也被排除。本研究所有觀察對(duì)象均滿足：每個(gè)觀察對(duì)象必須簽署書面同意；提供家族病史、高血壓病史、糖尿病和吸煙習(xí)慣、疾病發(fā)作和持續(xù)時(shí)間；12導(dǎo)聯(lián)心電圖；全血項(xiàng)、肝功能、腎功能、血清鈣和血脂等常規(guī)檢查；患者常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果；所有患者均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療。

1.2STEMI診斷 STEMI的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致)，造成一支或多支管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。其發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，及時(shí)有效的救治不僅能挽救患者的生命，而且能維持患者較高的生活和工作質(zhì)量。急性ST段抬高型心肌梗死診斷包括：持續(xù)胸前區(qū)疼痛超過30 min，至少2個(gè)相鄰胸導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高超過2 mm或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過1 mm，還包括新出現(xiàn)的左束支出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯(LBBB)[9]。化驗(yàn)指標(biāo)肌酸激酶(CK)和心肌酶同功酶(CK-MB)升高和(或)肌鈣蛋白升高進(jìn)行確定。

1.3TIMI分級(jí) PCI后判定，分為4個(gè)等級(jí)：TIMI-0級(jí)(無灌注)：血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；TIMI-1級(jí)(滲透而無灌注)：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；TIMI-2級(jí)(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；TIMI-3級(jí)(完全灌注)：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。

1.4CHA2DS2-VASc評(píng)分 Lip等[8]提出采用CHA2DS2-VASc評(píng)分方法為每例患者計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。劃分的8個(gè)組成部分：心力衰竭(C)，高血壓(H)，年齡≥75歲(A2)，糖尿病(D)，中風(fēng)(S2)，血管疾病(V)，年齡65～74歲(A)和女性(作為性別類別)。卒中和75歲以上年齡的量化值分配2分，而其余每個(gè)變量則分配1分[8]。CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分臨界值≥2被認(rèn)為是無復(fù)流的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其敏感性為66%，特異性為59%。

1.5心肌呈色分級(jí) 根據(jù)先前的分類標(biāo)準(zhǔn)將心肌呈色進(jìn)行定量分級(jí)(MBG)：0級(jí)表示心肌無呈色或?qū)Ρ榷让芏龋?級(jí)指最低對(duì)比度密度；2級(jí)為中度心肌呈色，但比同側(cè)或?qū)?cè)非梗死冠狀動(dòng)脈造影時(shí)所報(bào)告的要少；3級(jí)表示“與正常人相比，其心肌呈色或?qū)Ρ让芏日！薄Ｎ覀兘Y(jié)合使用TIMI和MBG評(píng)估無復(fù)流/慢流的發(fā)生：任何MBG等級(jí)的TIMI血流<3級(jí)，或MBG為0或1級(jí)的TIMI血流3級(jí)認(rèn)定為次最佳再灌注，而成功再灌注定義為MBG為2或3級(jí)且TIMI血流為3級(jí)。

2 結(jié) 果

第一組27例無復(fù)流現(xiàn)象患者與273例對(duì)照組患者的性別和年齡分布，見表1。

評(píng)估患者心血管危險(xiǎn)因素：高血壓，糖尿病，貧血，體重指數(shù)(BMI)，血清肌酐，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，鈣化評(píng)分，前壁心肌梗死，血管疾病和住院病死率，見表2和表3，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI特性：支架長(zhǎng)度、直徑與無復(fù)流現(xiàn)象相關(guān)(P<0.05)。見表4。

CHA2DS2-VASc評(píng)分：對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分及其各組成部分的分析表明，第一組與無復(fù)流組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在多變量分析中，兩組之間在CHA2DS2-VASc評(píng)分、BMI、高血壓、收縮壓、舒張壓和初始TIMI流量≥1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單因素分析顯示，兩組在充血性心力衰竭、高血壓、年齡>75歲、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)、血管疾病和女性等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5～6。

表1 兩組性別與年齡分布

表2 兩組危險(xiǎn)因素比較[例(%)]

表3 兩組危險(xiǎn)因素比較

表4 兩組PCI特性比較

表5 CHA2DS2-VASc評(píng)分與無復(fù)流現(xiàn)象的多變量分析

表6 CHA2DS2-VASc評(píng)分中各成分無復(fù)流預(yù)測(cè)能力的單因素分析

3 討 論

在大多數(shù)診斷為急性ST段抬高型心肌梗死的患者中，直接PCI是首選的血管重建方法，但“無復(fù)流現(xiàn)象”使得術(shù)后心肌血流量的急性減少會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良后果。一些研究建議延遲支架策略以降低PCI術(shù)后無復(fù)流概率[10-12]。有研究證實(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分在預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后的不良結(jié)果中起著臨床推斷作用，評(píng)分的使用可鑒別STEMI患者PCI后無復(fù)流的高風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分因素的增加是一個(gè)獨(dú)立的病死率預(yù)測(cè)指標(biāo)，而不僅僅是一個(gè)替代指標(biāo)。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征預(yù)后評(píng)估有多種危險(xiǎn)分層模型。但有些模型復(fù)雜或所包含變量不可用。由于受觀察STEMI血運(yùn)重建時(shí)間限制，簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(如CHA2DS2-VASc)用于輔助檢測(cè)變得更加重要[13]。本研究揭示CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)次優(yōu)再灌注和短期病死率的雙重預(yù)后作用。這與許多研究一致，認(rèn)為該方法可作為一種獨(dú)立有效的病死率替代指標(biāo)[14-18]。無復(fù)流可使經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，提前發(fā)現(xiàn)易受無復(fù)流影響的STEMI患者對(duì)于預(yù)防或降低無效再灌注的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[19]。糖尿病作為CHA2DS2-VASc評(píng)分組成部分，通過損害正常內(nèi)皮功能使缺血再灌注損傷持續(xù)。與這些發(fā)現(xiàn)相反，Nallamothu等[20]發(fā)現(xiàn)高血糖和無復(fù)流之間存在關(guān)聯(lián)，但沒有發(fā)現(xiàn)糖尿病是預(yù)測(cè)因素。之前討論的許多危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病和女性都與無復(fù)流有關(guān)，本研究考慮血管功能異常及中風(fēng)也與無復(fù)流有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓，女性，急性和慢性腎臟損傷，高水平的炎性生物標(biāo)志物，LAD區(qū)域受累以及含有高血栓負(fù)擔(dān)的復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有重要意義，這與Ashoori等[6]相吻合。本研究證實(shí)收縮壓降低與無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)，這可能與血壓降低引起的冠狀動(dòng)脈灌注壓降低有關(guān)，這與Mirbolouk等[5]結(jié)果相似。此外，心肌細(xì)胞腫脹并伴有間質(zhì)性水腫可導(dǎo)致微血管受壓，缺血性內(nèi)皮細(xì)胞的這種機(jī)制和氧化應(yīng)激以及血管收縮可減少微血管舒張劑的灌注并導(dǎo)致無復(fù)流。應(yīng)用預(yù)防性冠狀動(dòng)脈內(nèi)擴(kuò)張器、可調(diào)節(jié)較低壓力的短支架、特殊情況下的血栓抽吸以及偶爾的遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可能是有益的。在這方面，CHA2DS2-VASc模型為風(fēng)險(xiǎn)分層提供了簡(jiǎn)單省時(shí)工具。本研究發(fā)現(xiàn)患有心力衰竭的STEMI患者(70歲以上)在無復(fù)流現(xiàn)象情況下，病死率和發(fā)病率都有所提高。總體而言，關(guān)于高CHA2DS2-VASc是否具有超出其成分的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用仍存在爭(zhēng)議。

在接受PCI治療的STEMI患者中，較高的CA2DS2-VASc評(píng)分與無復(fù)流現(xiàn)象風(fēng)險(xiǎn)和住院病死率相關(guān)。本研究還存在局限性，評(píng)分中各成分無復(fù)流預(yù)測(cè)能力的單因素分析準(zhǔn)確率較低。此外，本研究過程中還具有一些風(fēng)險(xiǎn)因素未被考慮，包括酸中毒-堿中毒狀態(tài)、抗凝劑劑量和類型、球囊擴(kuò)張方案等。另外研究的樣本量偏小，研究樣本取樣具有地域性，且操作者技術(shù)水平也可能影響研究結(jié)果。下一步需要更大樣本量和更全面風(fēng)險(xiǎn)因素的研究來重新評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的預(yù)測(cè)能力，以驗(yàn)證本研究成果的有效性。