Caprini 2005風(fēng)險評估模型在腦卒中急性期患者中的應(yīng)用價值評價

謝長清，王海芳，徐 嵐，蔡建政，張瀅瀅，喻偉霞

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護理部，江蘇 蘇州 215006)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是腦卒中患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1-2]，且好發(fā)于卒中急性期[1]。有研究表明，DVT最早可發(fā)生在腦卒中后第2天，并在2～7內(nèi)達(dá)到高峰[3]，3周內(nèi)DVT發(fā)生率達(dá)40%[4]。若未及時采取干預(yù)措施，腦卒中后早期DVT輕則引起患肢壓痛、腫脹，延遲首發(fā)疾病康復(fù)進程[5]，重則導(dǎo)致下肢靜脈型壞疽或致命性的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)[1, 6]，而PE可占腦卒中早期死亡的13%～25%[6]。因此，對腦卒中急性期患者進行及時、準(zhǔn)確的DVT風(fēng)險評估與診斷十分必要。近年來，由于臨床醫(yī)護人員對DVT關(guān)注度的提升，運用風(fēng)險評估工具對DVT高危人群進行可能性預(yù)測逐步成為 DVT 預(yù)防與管理的共識，Caprini風(fēng)險評估模型就是目前最常用的評估工具之一。文獻回顧可知，Caprini 風(fēng)險評估模型條目多、維度廣，對DVT的預(yù)測能力已得到多項研究及指南證實[7-10]，但由于不同科室、不同疾病人群特征的差異性，Caprini 模型對腦卒中急性期DVT的診斷價值是否值得認(rèn)可、過多的條目對單一病種的評估是否合理仍需進一步探討。因此，本研究將結(jié)合量表自身的診斷效能及條目的臨床可操作性兩個角度對Caprini 模型的應(yīng)用價值進行科學(xué)性、綜合性的評價。

1 資料與方法

1.1病例選擇 采用方便抽樣，選取2018年11月至2019年11月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的489例腦卒中急性期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中符合《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診；②所有患者均為急性起病，且在卒中急性期行彩色多普勒超聲檢查；③年齡≥18歲；④研究前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有DVT病史的患者；②病情危重，急性期不適于做下肢彩色多普勒超聲檢查的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：原有卒中癥狀在急性期進行性加重或轉(zhuǎn)出或死亡的患者。

1.2研究工具 ①一般資料調(diào)查表。包括患者的姓名、住院號、性別、年齡、身高、體重、臨床診斷(卒中類型、DVT檢測結(jié)果)、實驗室檢查指標(biāo)等。②Caprini風(fēng)險評估模型(2005版)。該模型由Caprini教授及其團隊研發(fā)[12]，最初僅含20條評估條目，后通過不斷的發(fā)展與更新，逐漸形成了較為成熟的Caprini 2005[13]、Caprini 2010[14]和Caprini 2013[15]。其中，Caprini 2005含有40項風(fēng)險因素，可將患者分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和極高危(≥5分)4個風(fēng)險分層。Caprini 2010則是在Caprini 2005的基礎(chǔ)上對手術(shù)時間和BMI兩類條目進行了細(xì)化、同時還新增了“室上性心動過速病史”作為3分的風(fēng)險因素。Caprini 2013是目前最新的版本，該版本的不同之處在于，它定義了未在既往驗證研究中評估但在文獻中顯示與血栓形成相關(guān)的額外風(fēng)險因素，包括：BMI>40 kg/m2、吸煙、需要注射胰島素治療的糖尿病、化療、輸血和手術(shù)時間>2小時。同時，Caprini 2013還刪除了抗凝血Leiden因子、活化凝血酶原20210A等評估條目，使得量表整體更加精煉、明確、指令性也更強。在上述3個版本的Caprini模型中，Caprini 2005應(yīng)用最為廣泛，Caprini 2010評估條目雖多，但有學(xué)者對其評估有效性存在爭議[16]，而Caprini 2013尚未有大樣本的研究對其評估效果進行驗證，故本研究選擇2005版Caprini模型進行調(diào)查與研究。

1.3研究項目 本研究采用前瞻性研究設(shè)計，以彩色多普勒超聲檢查作為DVT診斷金標(biāo)準(zhǔn)，在患者入院24 h內(nèi)對其進行一般資料收集與DVT風(fēng)險評估。為保證研究進程順利性與研究結(jié)果準(zhǔn)確性，研究者需在正式調(diào)查開始前2周進入相關(guān)科室熟悉環(huán)境并進行預(yù)調(diào)查，以掌握Caprini模型的評估方法及資料收集時注意事項。正式調(diào)查開始時，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在其病情允許的前提下要向其解釋本研究的目的、意義，在各項資料確認(rèn)無誤后，將評估條目、評估總分、風(fēng)險評估等級及彩色多普勒彩超結(jié)果進行逐一詳細(xì)記錄。本課題已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，受理號為：(2017)倫理批號第127號。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本研究調(diào)查489例腦卒中急性期患者，其中并發(fā)DVT者71例(14.5%)，見表1。

表1 腦卒中急性期患者一般資料(n=489)

2.2Caprini 2005風(fēng)險評估模型的診斷價值分析

2.2.1Caprini 2005風(fēng)險評估模型的ROC曲線特征 以Caprini評估得分為檢驗變量，DVT發(fā)生情況為分類變量，通過MedCalc軟件繪制其受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，見圖1。ROC曲線下面積(AUC)為0.761[95%CI:0.720-0.798]，Z=9.483(P<0.01)，該模型對腦卒中急性期DVT的風(fēng)險評估具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2Caprini 2005風(fēng)險評估模型各臨界值對應(yīng)的靈敏度、特異度 Caprini各臨界值對應(yīng)的靈敏度、特異度及交互點圖分布情況見表2、圖2。當(dāng)Caprini評估總分>10時，位于最佳區(qū)分兩組的分界點，因Caprini評分為整數(shù)，所以Caprini的最佳界值為11，此時，Caprini的靈敏度為0.7887(56 / 71), 特異度為0.6651(278 / 418)，約登指數(shù)為0.4538。

表2 Caprini風(fēng)險評估模型各界值對應(yīng)的靈敏度與特異度

2.3Caprini 2005風(fēng)險評估模型的臨床可操作性分析 Caprini模型的條目利用率為60.0%，該模型中存在16項評估條目利用率為0，涉及內(nèi)容有疾病類：炎癥性腸道疾病、膿血癥、妊娠或產(chǎn)后(<1個月)等；外科手術(shù)類：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)(<1個月)、擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)(<1個月)等；基因遺傳類：血栓家族史、抗凝血Leiden因子、活化凝血酶原20210A等。見表3。

表3 Caprini風(fēng)險評估模型條目得分及 各條目評估人次所占比(n=489)

3 討 論

3.1Caprini 2005風(fēng)險評估模型的診斷價值及最佳臨界值分析 AUC是能夠綜合判斷一種診斷工具診斷價值的依據(jù)，可綜合反映多個截斷點的靈敏度與特異度，AUC在0.5～0.7之間表示診斷價值較低，在0.7～0.9之間表示診斷價值中等，0.9以上則表示診斷價值較高[17]。本研究結(jié)果顯示，Caprini風(fēng)險評估模型的AUC為0.761(0.720，0.798)，提示診斷價值中等，說明Caprini可有效篩選腦卒中急性期DVT高危人群。但本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Caprini的最佳界值為11分時，約登指數(shù)最大，為45.38%，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為78.87%、66.51%。該臨界值高于熊銀環(huán)等[18]研究的7分、Bahl等[19]研究的5分。這說明Caprini對不同國家，不同研究人群DVT評估臨界值是存在差異的，也反映了該模型自身可能存在危險分層界值較低的問題，在實際臨床應(yīng)用時，評估條目累積總分很容易達(dá)到“極高危”的界限值(5分)，而對處于急性期的腦卒中患者來說，僅“卒中(<1個月)”就可以將其全部劃為極高危風(fēng)險組，若按照該模型推薦的分級管理方案實施干預(yù)，所有的腦卒中急性期患者均需采取“藥物預(yù)防+物理預(yù)防”雙重干預(yù)的治療方案，會造成過度預(yù)防，增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，對醫(yī)療資源合理分配形成一定影響。

3.2Caprini 2005風(fēng)險評估模型的臨床可操作性分析 在保證對腦卒中急性期患者DVT預(yù)測準(zhǔn)確性的前提下，Caprini風(fēng)險評估模型的評估條目數(shù)目與特征是否便于臨床可操作也應(yīng)是衡量一個評估工具是否具有科學(xué)性的標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，Caprini 2005風(fēng)險評估模型的條目利用率僅為60.0%，可見該模型有近一半的條目在評估腦卒中急性期患者DVT風(fēng)險時難以涉及。雖有研究證實[13]，Caprini涵蓋風(fēng)險預(yù)測條目數(shù)量多、維度廣，具有應(yīng)用廣泛、研究基礎(chǔ)良好的優(yōu)勢。但對于單一疾病而言，該模型在實際操作過程中，會影響臨床護士的工作效率，降低評估者的執(zhí)行度與依從性。此外，該模型還包含多項基因檢測類風(fēng)險因素, 如抗凝血Leiden因子、活化凝血酶原G20210A等，此類指標(biāo)是西方人群形成靜脈血栓的遺傳性因素，但在中國人群中較為少見甚至缺如[20]，故而在神經(jīng)內(nèi)科并不做常規(guī)檢查，這就造成了此類條目在實際評估時按“不評估”或“默認(rèn)陰性”處理，這不僅不能準(zhǔn)確反映量表的預(yù)測能力，而且容易低估部分腦卒中急性期患者并發(fā)DVT的風(fēng)險性，十分影響后續(xù)針對性干預(yù)措施的實施。

綜上所述，本研究認(rèn)為，Caprini 2005風(fēng)險評估模型對腦卒中急性期DVT風(fēng)險的診斷價值中等，但應(yīng)適當(dāng)調(diào)整其危險分層界值與評估條目內(nèi)容，以使其更加貼合腦卒中急性期患者并發(fā)DVT的特征，從而提升其臨床可操作性、達(dá)到更加精準(zhǔn)評估的目的。本研究僅限于單一醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查，樣本量受限，研究結(jié)果外推性還需進一步驗證。此外，本次調(diào)查只聚焦于腦卒中急性期患者，在今后的研究中，對于腦卒中康復(fù)期DVT風(fēng)險性的評估與預(yù)防需要繼續(xù)跟進，以達(dá)到對腦卒中患者進行最佳分期、分型評估的目的。