小兒支原體肺炎的肺外并發癥臨床特征和預后影響因素

李 冰，張廣超，李 夏

(鄭州大學附屬兒童醫院河南省兒童醫院鄭州兒童醫院西區醫院 普內一病區，河南 鄭州 450007)

肺炎支原體肺炎(MPP)是兒童和青少年常見的呼吸系統感染性疾病，有10%～40%的小兒肺炎存在肺炎支原體(MP)感染[1]。MP感染不僅能引發呼吸道疾病，還能夠導致多種肺外并發癥的發生，累及消化系統、神經系統、血液系統等[2]。有研究發現MP感染后肺外損傷可以在肺部癥狀之前，也可以是MP感染的唯一表現，有1/3以上的MPP患兒存在肺外并發癥，對患者的治療及預后有重要影響[3]。早期關注MPP患兒肺外并發癥臨床特點以及可能影響患兒預后的危險因素，對于MPP的治療有重要意義。為進一步探討小兒MPP的肺外并發癥臨床特征和預后影響因素，回顧性分析我院相關患兒臨床資料，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2017年1月至2018年12月，于我院兒科進行治療的276例MPP并發肺外并發癥患兒臨床資料。男146例，女130例，發病年齡6個月-14歲。將276患兒依據預后評估分為預后良好組(169例)和預后不良組(107例)。

1.2入選及排除標準 (1)入選標準：①患兒MPP診斷明確，符合第7版《諸福棠實用兒科學》[4]相關診斷標準；②支原體感染陽性標準：ELISA法檢測血清特異性MP-IgM抗體滴度≥1∶80；③患兒合并肺外并發癥。(2)排除標準：①患兒存在其他病原體導致的肺部感染；②患兒有肺結核病史；③患兒對大環內酯類抗生素過敏；④患兒存在出血性疾病；⑤患兒臨床資料不全。

1.3研究方法 所有患兒在確診MP感染后，給予阿奇霉素抗感染治療，首先靜脈滴注阿奇霉素，1次/d，10 mg/(kg·次)，連續滴注4天，停3天。改為阿奇霉素干混懸劑口服治療，1次/d，10 mg/(kg·次)，連續口服4天，停3天。預后評估，預后良好：連續治療2周后患兒治療顯效(患兒無發熱，咳嗽、肺部啰音消失或減少，影像學檢查肺部病灶消失)或有效(患兒體溫降低未達到正常水平，咳嗽、肺部啰音減少，影像學檢查肺部病灶較前吸收)；預后不良：連續治療2周后患兒治療無效，需更換治療方案、轉入兒童重癥監護室PICU繼續治療。

1.4觀察指標

1.4.1MPP合并肺外并發癥臨床特征 記錄分析患兒肺外并發癥臨床表現，分析不同系統損害臨床特征。

1.4.2MPP合并肺外并發癥患兒預后影響單因素分析 依據過往研究選取性別、年齡、入院前病程、體溫>38 ℃、熱程>7天、白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、貧血、白蛋白<30 g/L、阿奇霉素起始時間、肺實變影、并發癥累及多個系統等可能影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的因素，對比預后良好組以及預后不良組相關因素。

1.4.3MPP合并肺外并發癥患兒預后影響多因素分析 將單因素分析中P值<0.05的變量納入多因素非條件logistic回歸分析，變量篩選采用逐步回歸法，分析影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的的獨立危險因素。

2 結 果

2.1MPP合并肺外并發癥臨床特征 患兒肺外并發癥包括消化系統癥狀、心血管系統癥狀、血液系統癥狀、皮膚及關節癥狀、神經系統癥狀、泌尿系統癥狀以及胸腔積液等，以消化系統并發癥所占比例最高，為95例(34.42%)；其次為合并心血管系統并發癥，為81例(29.35%)；有149例(53.99%)患兒出現多系統并發癥。見表1。

2.2影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的單因素分析 對可能影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的因素進行單因素分析，發現入院前病程、CRP、ESR、貧血、白蛋白<30 g/L、阿奇霉素起始使用時間、肺實變影、并發癥累及多個系統等因素預后良好組和預后不良組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 MPP合并肺外并發癥臨床特征

表2 影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的單因素分析

2.3影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的多因素分析 將P值<0.05的變量納入多因素非條件logistic回歸分析，賦值情況見表3，變量篩選采用逐步回歸法，統計分析結果提示，入院前病程、CRP、ESR、貧血、白蛋白<30 g/L、阿奇霉素起始使用時間、肺實變影、并發癥累及多個系統等因素為影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的的獨立危險因素。見表4。

表3 賦值情況

表4 影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的多因素分析

3 討 論

MP為介于病毒和細菌的原核生物，能夠引發兒童呼吸道感染和非典型肺炎，近年來MPP的發病率呈上升趨勢且發病年齡呈現低齡化[5-6]。臨床對于MPP的治療日趨規范，但對MPP肺外并發癥的重視遠遠不足，對于患兒的治療有負面影響[7-8]。MPP肺外并發癥的發病機制包括：①MP引發支原體血癥，進而侵犯各組織、系統，病原體在肺外臟器生存、繁殖引發臟器病變；②MP感染引發自身免疫和免疫抑制，刺激淋巴細胞產生相應組織的抗自身抗體進而損害組織和臟器；③MP感染后沉積在毛細血管基底膜的循環免疫復合物，激活補體免疫反應對臟器產生損害[9-14]。MPP肺外并發癥以消化系統受累比例最高，其次為血液系統以及皮膚和關節癥狀。本研究中，患兒肺外并發癥包括消化系統癥狀、心血管系統癥狀、血液系統癥狀、皮膚及關節癥狀、神經系統癥狀、泌尿系統癥狀以及胸腔積液等，以消化系統并發癥所占比例最高，為95例(34.42%)；其次為合并心血管系統并發癥，為81例(29.35%)，與已有研究相符。另外需要注意的是部分患兒出現多個系統并發癥，本次研究有超過一半的患兒出現并發癥累及多個系統。但患兒出現多個系統并發癥，尤其合并心血管系統及神經系統并發癥，會加大治療難度，本研究預后不良組超過80%患兒存在并發癥累及多個系統。

本研究對可能影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的因素進行單因素分析，發現入院前病程、CRP、ESR、貧血、白蛋白、阿奇霉素起始使用時間、肺實變影、并發癥累及多個系統等因素預后良好組和預后不良組差異有統計學意義(P<0.05)。將P值<0.01的變量納入多因素非條件logistic回歸分析，變量篩選采用逐步回歸法，統計分析結果提示，入院前病程、CRP、ESR、貧血、白蛋白、阿奇霉素起始使用時間、肺實變影、并發癥累及多個系統等因素為影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的的獨立危險因素。就診時間越早，患兒越能盡快接受正規診治，早期明確患兒支原體感染，并給予大環內酯類抗生素治療，可以改善患兒預后。CRP在組織損傷后6～8小時內快速上升，能夠有效判斷組織損傷，并且不易受其他因素如年齡、性別等影響[15-16]。ESR反映紅細胞的沉降速度，嚴重感染會導致紅細胞聚集，進而影響ESR穩定性[17-18]。貧血以及白蛋白<30 g/L代表患兒營養狀況不佳，會影響患兒治療效果[19-20]。肺實變影提示炎性反應嚴重，發生肺外并發癥以及預后不佳的可能性越大。

綜上所述：MPP可能引發多系統并發癥，以消化系統并發癥最為常見，入院前病程、CRP、ESR、貧血、白蛋白<30 g/L、阿奇霉素起始使用時間、肺實變影、并發癥累及多個系統等因素為影響MPP合并肺外并發癥患兒預后的的獨立危險因素。