一期手術(shù)對(duì)多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者神經(jīng)損傷修復(fù)及預(yù)后的影響

左萬(wàn)貴

（慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng)745000）

近年來(lái)，受人口老齡化、交通事故和意外事件增加等諸多因素影響，多發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重危害生命安全。目前，手術(shù)是治療多發(fā)性顱內(nèi)血腫的主要手段，其中外科干預(yù)尤其是早期及時(shí)清除顱內(nèi)血腫在改善多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者預(yù)后方面發(fā)揮著重要作用[1]，但如何選擇手術(shù)方案選擇及時(shí)機(jī)目前仍無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。現(xiàn)有研究多傾向于對(duì)多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者行一期手術(shù)治療[2-3]，但不同術(shù)式對(duì)患者神經(jīng)功能及預(yù)后的改善作用仍存在爭(zhēng)議[4]。在此背景下，本研究對(duì)不同手術(shù)方式治療多發(fā)性顱內(nèi)血腫對(duì)患者神經(jīng)損傷修復(fù)及預(yù)后的影響進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探索更為安全、有效的手術(shù)治療方案，并通過(guò)手術(shù)促進(jìn)術(shù)后早期多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者神經(jīng)損傷修復(fù)，改善預(yù)后，為臨床治療多發(fā)性顱內(nèi)血腫提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取慶陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2017年6月～2018年6月收治的多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者80例為研究對(duì)象，入院時(shí)均呈淺昏迷-昏迷狀態(tài)。按擲硬幣法分組，各有患者40例。分期組有男24例，女16例；年齡 12～75 歲，平均（41.37±7.62）歲；致傷原因：車(chē)禍25例，高處墜落10例，跌倒摔傷3例，暴力擊打2例。一期組有男25例，女15例；年齡14～72歲，平均（40.59±7.81）歲；致傷原因：車(chē)禍 24 例，高處墜落10例，跌倒摔傷4例，暴力擊打2例。兩組的資料沒(méi)有明顯的差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥4分，頭顱CT提示顱內(nèi)多發(fā)血腫；②有明確手術(shù)適應(yīng)征且實(shí)施雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)治療；③出現(xiàn)血腫或彌漫性腦腫脹，臨床癥狀趨于惡化。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器嚴(yán)重疾病者；②腦疝晚期患者；③有語(yǔ)言、認(rèn)知功能或凝血功能障礙者；④合并其他器官嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.3 手術(shù)方法

80例患者均給予密切監(jiān)測(cè)生命體征并接受脫水降顱壓、低流量吸氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。一期組行一期雙側(cè)開(kāi)顱術(shù)治療，手術(shù)準(zhǔn)備及麻醉后取仰臥位，行鉆孔并接受去骨瓣減壓后回納并固定骨瓣，復(fù)查血腫，如有增大或占位現(xiàn)象行二次手術(shù)。分期組術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及體位同一期組，后以冠狀切口開(kāi)展手術(shù)，經(jīng)雙側(cè)翼點(diǎn)完成鉆孔后行去骨瓣減壓，回納并固定骨瓣，兩側(cè)依次治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)損傷指標(biāo)

于治療前和治療后24h采集空腹靜脈血，以ELISA法檢測(cè)血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子 (NGF)、S100蛋白(S100-B)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平并進(jìn)行比較，上述指標(biāo)水平越高提示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重[5]。

1.4.2 預(yù)后指標(biāo)

采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 （Glasgow Outcome Score，GOS）評(píng)估預(yù)后情況，根據(jù)恢復(fù)情況分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，分別代表病死、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾和恢復(fù)良好五種狀態(tài)[6]。統(tǒng)計(jì)兩組患者的恢復(fù)良好率（GOSⅣ～Ⅴ級(jí)視為恢復(fù)良好）和病死率。

1.4.3 安全性評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料等相關(guān)數(shù)據(jù)，其中平均年齡、各神經(jīng)損傷指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，予 t檢驗(yàn)，恢復(fù)良好率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種各神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

治療前兩組各神經(jīng)損傷指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均較治療前下降（P＜0.05），一期組各指標(biāo)水平均低于分期組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種患者治療前后神經(jīng)損傷指標(biāo)比較（±s）

表1 兩種患者治療前后神經(jīng)損傷指標(biāo)比較（±s）

組別 NGF（pg/ml） S100-B（μg/L） MBP（μg/L） NSE（μg/L）治療前 治療后24h 治療前 治療后24h 治療前 治療后24h 治療前 治療后24h分期組（n=40） 236.89±21.90 172.47±14.86 1.62±0.24 1.05±0.16 13.26±1.75 6.55±0.74 22.78±3.25 12.64±1.52一期組（n=40） 237.24±21.88 119.80±13.45 1.60±0.22 0.53±0.06 13.38±1.69 1.73±0.25 22.35±3.18 6.47±0.93 t值 0.072 16.62 0.388 19.246 0.312 39.028 0.598 21.899 P值 0.943 0.000 0.699 0.000 0.756 0.000 0.552 0.000

2.2 兩組恢復(fù)良好及病死率比較

治療后一期組恢復(fù)良好率（GOSⅣ～Ⅴ級(jí)）高于分期組（P＜0.05），病死率低于分期組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

2.3 安全性評(píng)價(jià)

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷是一種臨床常見(jiàn)的急性創(chuàng)傷性疾病，致殘和致死率高，嚴(yán)重危害人體健康和生命安全。多發(fā)性顱內(nèi)血腫常因合并嚴(yán)重顱內(nèi)高壓而危及生命安全，預(yù)后較差[7]。去骨瓣減壓術(shù)雖可降顱內(nèi)壓，緩解癥狀，但也會(huì)引發(fā)硬膜下積液、顱骨缺損綜合征、腦積水、側(cè)腦室移位等多種顱骨缺損相關(guān)并發(fā)癥，這是影響多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要原因[8-9]。

手術(shù)是治療多發(fā)性顱內(nèi)血腫的主要方法，一般來(lái)說(shuō)顱內(nèi)壓＞20mmHg時(shí)需接受手術(shù)治療，通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)清除較大一側(cè)的血腫，及時(shí)解除占位以降低顱內(nèi)壓。由于多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者常伴有嚴(yán)重腦挫裂傷，術(shù)前可形成腦疝，因而需行大骨瓣減壓術(shù)，同時(shí)清除血腫及挫裂腦組織[10]。既往研究證實(shí)不同手術(shù)時(shí)間窗對(duì)本病的治療效果存在差異，其中一期手術(shù)較分期雙側(cè)開(kāi)顱更優(yōu)[11]。多發(fā)性顱內(nèi)血腫首次開(kāi)顱術(shù)后關(guān)顱前的腦組織壓力很高，藥物控制不理想，易出現(xiàn)急性腦膨出甚至出現(xiàn)腦組織嵌頓，給腦組織造成二次損傷或繼發(fā)性損傷[12]。同時(shí)，還可能引發(fā)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫，致術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，或在腦內(nèi)壓緩解后又急劇升高，須行對(duì)側(cè)開(kāi)顱探查。而二次手術(shù)會(huì)增加治療成本及相關(guān)臨床并發(fā)癥[13]。

多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者病情進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)意識(shí)障礙，患者神經(jīng)損傷嚴(yán)重，如何改善其神經(jīng)功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后是一直是臨床探討的重要問(wèn)題。目前臨床用于評(píng)價(jià)神經(jīng)損傷狀況的指標(biāo)較多， 其中 NGF、S100-B、MBP、NSE等指標(biāo)是衡量重型顱腦損傷及多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者神經(jīng)功能受損程度及修復(fù)狀況的常用指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后一期組患者的上述指標(biāo)均明顯低于分期組，恢復(fù)良好率高于分期組，病死率則低于分期組，提示一期手術(shù)能促進(jìn)多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者神經(jīng)功能修復(fù)，改善預(yù)后，降低病死率。這些優(yōu)勢(shì)可能與一期手術(shù)能有效清除血腫及腦挫裂傷的壞死腦組織，解除其對(duì)腦神經(jīng)的壓迫，并通過(guò)降低顱內(nèi)壓改善腦部血液循環(huán)及腦組織血氧供應(yīng)能力，減輕腦水腫和緩解腦腫脹有關(guān)[14]。此外，一期手術(shù)能更有效的控制進(jìn)一步的手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)肢體及神經(jīng)功能的不良影響也更小，利于術(shù)后康復(fù)[15]。同時(shí)，一期手術(shù)能早期緩解顱內(nèi)壓，控制繼發(fā)性神經(jīng)損傷，氧化應(yīng)激狀態(tài)也因此改善，形成良性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均有少量并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全性仍待提升。日后在提高診斷水平的前提下制定更細(xì)致、統(tǒng)一且明確的治療標(biāo)準(zhǔn)有望大幅提高多發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療水平，同時(shí)努力控制不利因素，減少并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

綜上所述，一期手術(shù)治療多發(fā)性顱內(nèi)血腫能促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，改善預(yù)后，降低病死率，整體手術(shù)效果優(yōu)于分期手術(shù)，應(yīng)用價(jià)值相對(duì)更高。