經顱超聲在帕金森病癡呆癥狀中的聲像圖表現

袁琳 楊曉帆 鐘微微

[摘要] 目的 探討經顱超聲在帕金森病合并癡呆癥狀中的聲像圖表現。 方法 選取2018年1月～2019年2月在牡丹江醫學院附屬紅旗醫院診斷為帕金森病合并癡呆（PDD+）患者（n=54）、帕金森病不伴有癡呆癥狀（PDD-）患者（n=48）及年齡、性別、受教育程度相匹配同期健康對照者（n=36）進行經顱超聲檢查，對比分析其中黑質回聲、第三腦室寬度變化的特點;采用簡易精神狀態評價量表將PDD+組分為輕度癡呆（≥21分）、中度癡呆（10～20分）、重度癡呆（≤9分）3個亞組，分析各亞組間超聲參數變化特征。 結果 與對照組相比，PDD+組和PDD-組黑質高回聲陽性率差異有統計學意義（χ2=26.085，P<0.001）;與PDD-組和對照組相比，PDD+組第三腦室寬度差異有統計學意義（F=11.919，P<0.001）;輕度癡呆、中度癡呆和重度癡呆間超聲參數變化均無明顯統計學差異（P>0.05）。結論 在中國，PD患者黑質高回聲陽性率更大，PDD+患者的第三腦室更寬。經顱超聲測量中黑質高回聲陽性對患者是否是PD有幫助，進而測量第三腦室對PD患者是否具有癡呆癥狀有幫助。

[關鍵詞] 帕金森病;癡呆;經顱超聲;第三腦室

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0119-04

[Abstract] Objective To investigate the ultrasonographic findings of transcranial ultrasound in the symptoms of Parkinson's disease with dementia. Methods Patients who were diagnosed with Parkinson's disease combined with dementia （PDD+） （n=54） and patients with Parkinson's disease without dementia （PDD-） （n=48） and healthy controls （n=36） with matched age， gender， and education level at the same period in the Hongqi Hospital affiliated to Mudanjiang Medical College from January 2018 to February 2019 were selected and underwent transcranial ultrasonography. The characteristics of substantia nigra echo and third ventricle width change was compared and analyzed. The PDD+ group was divided into 3 subgroups of mild dementia （≥21 points）， moderate dementia （10-20 points）， severe dementia （≤9 points） using simple mental state evaluation scale. The changes of ultrasound parameters among the subgroups were analyzed. Results There was significant difference in the positive rate of substantia nigra hyperechoic area between the PDD+ group and the PDD-group（χ2=26.085， P<0.001）. There was significant difference in the width of third ventricle between the PDD+ group and the PDD-group and the control group （F=11.919， P<0.001）. There was no statistically significant difference in ultrasound parameters between mild dementia，moderate dementia， and severe dementia（P>0.05）. Conclusion In China， the positive rate of substantia nigra hyperechoic area in patients with PD is greater， and the third ventricle is wider in patients with PDD+. The high echogenicity of the substantia nigra by the transcranial ultrasound measurement is helpful to evaluate whether the patient is PD or not. And the measurement of the third ventricle is helpful to evaluate symptoms of dementia in PD patients.

[Key words] Parkinson's disease; Dementia; Transcranial ultrasound; Third ventricle

帕金森病（Parkinsons disease，PD）是以中腦黑質多巴胺能神經元的變性、缺失和路易小體的形成為主要病理特征的一類神經退行性疾病。除了典型運動癥狀之外，多種非運動癥狀也越來越被關注[1]，如抑郁、焦慮、認知障礙等。其中認知障礙是PD患者最常見和致殘的非運動癥狀，晚期癡呆癥狀發生率高達80%[2，3]。近年來一些國外學者利用經顱超聲（transcranial sonography，TCS）檢查發現第三腦室寬度變化與帕金森病患者的癡呆癥狀有一定相關性[4，5]，但是國內的相關研究很少且無一致性結論[6，7]，此外，國內外關于PD患者不同癡呆嚴重程度中的經顱超聲表現目前尚未有明確報道。本研究在前人的基礎上探討TCS在帕金森病合并癡呆癥狀中的聲像圖表現，進而評估其癡呆嚴重程度，分析不同程度下的聲像圖表現，為帕金森病癡呆患者的早期診斷提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月～2019年2月在牡丹江醫學院附屬紅旗醫院診斷為帕金森病合并癡呆癥狀（Parkinsons disease with dementia，PDD+）患者，帕金森病不伴有癡呆癥狀（Parkinsons disease without dementia，PDD-）的患者，以及年齡、性別、受教育程度相匹配同期健康對照組。最初160例受試者入組，其中17例因雙側顳窗均透聲不良排除在外，5例因兩名超聲醫生測量結果不一致被排除在外，最終138例納入實驗統計。PDD+組54例，PDD-組48例，對照組36例。三組受試者之間年齡、性別、受教育年限方面無顯著差異（P>0.05），見表1。依據簡易精神狀態評價量表（Mini-mental state examination，MMSE）評分結果（≥21分輕度癡呆，10～20分為中度癡呆，≤9分為重度癡呆）將PDD+組進行癡呆程度的評定，分為輕度癡呆、中度癡呆、重度癡呆3個亞組。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有PD患者符合國際運動障礙協會（Movement disorder society，MDS）帕金森病最新診斷標準2015[8]。PDD+組患者符合帕金森病癡呆的診斷標準[9]。排除標準：非典型性和繼發性帕金森綜合征（即多系統萎縮，進行性核上性麻痹和腦損傷）;路易體癡呆、阿爾茨海默氏病、嚴重抑郁/焦慮和其他神經精神障礙;對維生素B12缺乏或甲狀腺疾病等認知功能衰退的可逆性障礙。本實驗經醫學倫理委員會同意，所有患者在檢查前均簽署知情同意書。

1.3 儀器與方法

收集所有PD患者的病史信息，包括性別、年齡、受教育年限、病程。收集健康對照組的一般資料，包括性別、年齡、受教育年限。由兩位專業神經心理測評員對所有受試者進行認知功能評估，包括蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA，北京版）、MMSE。

使用Logiq E9（GE，美國）多普勒超聲波診斷儀，選用探頭型號（S5-1 MHz）相控陣探頭，穿透深度14～16 cm，動態范圍為45～55 db，時間增益補償和圖像亮度為自動調節。由兩位對患者不知情且超過5年工作經驗的超聲醫生分別對動態圖像進行分析測量，多次測量取平均值作為結果，兩人測量結果不一致者5例被排除在研究之外。TCS檢查根據經顱多普勒超聲國際探查規范[10]，沿聽眶線軸向掃描中腦水平橫斷面，見圖1A。在中腦平面向上傾斜移動10°～15°得到丘腦平面，見圖2A。對側重復。

1.3.1 黑質（substantia nigra，SN）回聲測定? SN回聲強度按Bartova P等[11]將圖像結果分為5級，如下：Ⅰ級：均勻分布的低回聲，與腦干回聲相同。Ⅱ級：散在點狀、細線狀稍強回聲，較腦干回聲稍高。Ⅲ級： 斑片狀中等強度回聲，中腦腦池回聲低。Ⅳ級：斑片狀增強回聲，與中腦周圍腦池回聲相同。Ⅴ級：斑片狀增強回聲，較中腦周圍腦池回聲高。當黑質回聲強度≥Ⅲ級時測量高回聲面積，黑質高回聲面積≥0.20 cm2或者SN高回聲面積/同側中腦總面積（S/M）≥7%視為陽性[12]，見圖1B。

1.3.2 第三腦室（third ventricle，TV）寬度測量? 通過測量兩個高回聲線內邊界之間的距離來評估。寬度與年齡有關，60歲以下人群第三腦室寬度不超過7 mm，60歲以上人群則不超過為10 mm[13]，超過為第三腦室增寬，見圖2B。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計量資料符合正態分布時用均數±標準差（x±s）表示，非正態分布時用中位數和四分位數表示，計數資料以頻數或百分比（%）表示，等級資料用頻數表示，計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析，應用LSD進行多重比較，計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組受試者的臨床資料比較

三組之間在年齡、性別、受教育年限方面沒有顯著差異，與PDD-組相比，PDD+組病程更長（t=5.791，P=0.002），PDD+組的MoCA及MMSE評分均低于PDD-組和對照組（P<0.001），PDD-組MoCA及MMSE評分與對照組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組受試者的超聲參數比較

與對照組相比，PDD+組（χ2=24.931，P<0.001）和PDD-組（χ2=14.824，P<0.001）SN+檢出率更高，而在PDD+組和PDD-組之間無統計學差異（P>0.05）。見表2。

與PDD-組（P<0.001）和對照組（P<0.001）相比，PDD+組第三腦室寬度顯著增大，而PDD-組和對照組間無統計學差異（P=0.668）。增寬的TV擴大率在PDD+組、PDD-組、對照組三組間無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

2.3 PDD+組臨床亞組的超聲參數比較

輕度癡呆組、中度癡呆組、重度癡呆組與SN陽性率、TV寬度、TV擴大率差異無明顯統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

研究表明SN（+）在無論是否伴有癡呆癥狀的中國帕金森病患者中都明顯高于對照組，這與以往國內外使用TCS研究帕金森病患者的結果相一致[14，15]，但是黑質高回聲的確切原因仍然未知，有研究表明其誘發的重要因素為腦內的鐵沉積[16]。研究還發現無癥狀PD危險人群和存在黑質高回聲陽性的PD患者中血清鐵水平都降低，這從側面也說明黑質高回聲可能反映了體內鐵代謝的異常[17]。

以往有研究表明，黑質高回聲陽性的老年人在神經心理學測試中的結果比黑質高回聲陰性的水平低[18]，Yu SY等[19]也認為SN中與高回聲相關的多巴胺的缺失與帕金森患者的認知障礙相關，但是相反，我們發現伴或不伴有癡呆癥狀的PD患者黑質高回聲陽性沒有明顯差異，這提示SN（+）在PD患者的癡呆癥狀中起著不太重要的作用。

本研究結果顯示，在中國人口中，與PDD-組和對照組相比，PDD+組第三腦室寬度明顯增加，這與之前的國內的研究一致[6，7]。已有研究報道證實TCS測量的TV寬度與計算機斷層掃描和磁共振結果有很高的符合度[4]。近來研究表明帕金森病癡呆癥狀可能是大腦皮質和邊緣系統的路易小體堆積與阿爾茨海默病的病理基礎的結合[20]，這些可能導致了周圍結構的萎縮，形成了某些PD患者的癡呆癥狀。國內關于TV擴大率的研究是存在分歧，本研究認為PDD+組、PDD-組和對照組間無顯著差異，但是國內有學者[7]認為癡呆癥狀的PD患者和沒有癡呆癥狀的PD患者在TV擴大率方面具有顯著差異。我們分析產生分歧的主要原因是我們以國際上規定7 mm/10 mm作為第三腦室增寬的臨界值，國內有研究認為在中國人口中以6.8 mm作為臨界值具有較高的敏感性和特異性[6]，這為我們下一步研究指明了方向。

研究的創新點是采用國際運動障礙學會（MDS）工作小組對PDD的患者推薦MMSE[21]進行了癡呆程度的評定，統計結果表明超聲參數與癡呆程度無明顯差異。本研究是以國際上9、21為臨界值進行癡呆程度判定，該臨界值是否適用于我國PDD患者，尚無明確結論，還需以后進一步研究[22-23]。研究主要的局限性在于顳窗掃查，研究中有10.6%（17/160）的納入者因為雙側顳窗穿透不良而排除在外。同時TCS檢查結果的準確性在很大程度上依賴于操作者的技術和經驗，這也是所有超聲檢查共有的局限性，為了盡可能降低誤差，兩人評估測量結果不一致者5例也被排除在外，此外樣本量較小也是研究的局限性，未來我們將多量表、大樣本量的進行研究。

本研究表明利用TCS檢查是一種簡單、易行非常具有潛力的臨床使用工具，通過觀察SN（+）對鑒別患者是否是帕金森病有幫助，進而測量TV寬度對PD患者是否具有癡呆癥狀有幫助，因此，聯合SN和TV對于帕金森病癡呆癥狀具有一定預測作用。

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（收稿日期：2019-09-05）