1例乳腺癌根治術聯合乳房重建術護理體會 ?

譚慧儀

【摘要】 目的：探究1例乳腺癌根治術+對側腹直肌帶蒂肌皮瓣+患側腹壁下動脈穿支游離皮瓣聯合乳房重建術護理體會。方法：回顧性分析筆者所在醫院2019年6月10日收入的1例乳腺癌患者，分析患者臨床資料及診療經過，并采取合理護理措施干預，分析患者預后情況。結果：患者出院無明顯不適，呼吸平順，無發熱咳嗽、無胸悶心悸、無惡心嘔吐、無腹部疼痛，精神睡眠可，食欲一般、大小便正常。局部傷口無紅腫，皮瓣稍水腫，顏色正常，無瘀紫、蒼白，皮膚吻合口周圍張力不大。患者術后恢復可，傷口愈合良好，無明顯不適，于2019年6月28日出院。結論：合理護理干預應用于乳腺癌根治術聯合乳房重建術患者，能有效改善預后，降低并發癥發生率。

【關鍵詞】 乳腺癌 根治術 護理體會 預后

[Abstract] Objective： To explore the nursing experience of 1 case of breast cancer undergoing radical mastectomy combined with the free flap of the inferior abdominal artery and the reconstruction of the breast. Method： The clinical data and treatment procedures about 1 breast cancer patient in our hospital on June 10， 2019 were reviewed. After proper nursing interventions， the treatment prognosis was assessed. Result： The patient was discharged from hospital without obvious discomfort， smooth breathing， no fever and cough， no chest tightness and palpitations， no nausea and vomiting， no abdominal pain， mental sleep， general appetite， normal defecation and urine. There were no swelling of local wounds， skin flap slightly edema， normal color， no stasis purple， pale， skin anastomosis around the tension was not large. The patient recovered after operation， the wound healed well， no obvious discomfort， and was discharged on June 28， 2019. Conclusion： During radical mastectomy and breast reconstruction， nursing interventions are beneficial to improve the treatment prognosis and reduce the complication rate.

乳腺癌作為女性常見惡性腫瘤之一，目前對上述患者治療最有效、最根本治療方式為手術，乳腺癌根治術后乳房缺失會影響女性生理及心理[1-2]。因此，越來越多患者開展乳腺癌根治術同時選取乳房重建術，以此術式干預下，完成疾病治療及后期整形[3-4]。但術式開展中，時間較長，術后并發癥較多，早期不配合合理護理措施干預，影響患者疾病康復。研究表明，乳腺癌根治術聯合乳房重建術患者，術中開展綜合性護理措施干預，能有效降低后期并發癥發生率，利于手術順利進展[5]。文章就對臨床納入1例乳腺癌患者采取乳腺癌根治術聯合乳房重建術的護理效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，于2019年6月10日因“確診左側乳腺癌8月余”入院，患者中老年女性，慢性病程。于2018年9月30日局麻下在筆者所在醫院行超聲引導下左乳腫物及左側腋窩淋巴結穿刺活檢術，術后病理：（1）左乳腫物形態學結合免疫組化：浸潤性導管癌Ⅱ級。（2）左腋窩腫物符合浸潤性導管癌Ⅱ級。患者于2018年10月11日行輸液港置入術，于2018年10月11日行4×EC-4×T（法瑪新130 mg，CTX0.8 g，多西他賽130 mg）方案新輔助化療8個療程。8個療程后局部皮膚紅腫，配合TP方案（力撲素260 mg，洛鉑50 mg）化療2個療程，過程順利。現患者進一步治療入院。患者起病以來，睡眠精神可，大小便正常，一般情況良好。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全麻下予以患者左側乳腺癌根治術+對側腹直肌帶蒂肌皮瓣+患側腹壁下動脈穿支游離片瓣聯合乳房重建術，協助取平臥位，麻醉滿意后左上肢外展，常規消毒鋪巾，予以左側乳腺癌根治術，術中送皮膚切緣行病理冰凍活檢，未見癌，予以腹壁位置橫梭形切口，分離皮瓣、游離左側腹壁下穿支，左側皮瓣游離，保留腹壁淺靜脈，右側腹直肌游離，劍突位置上打一隧道至右胸壁，帶蒂腹直肌皮瓣連同左側腹壁下穿支血管逆行轉至左側胸壁創面，左側腹壁下血管斷端予以右側腹部下血管吻合，左側腹壁淺靜脈、胸外側靜脈吻合，對各個吻合口通暢情況觀察，無滲血及波動，腹壁并放置引流管兩天，左腋窩、胸骨旁各放置引流管一條，并縫合創面，腹壁腹直肌缺損位置予以補片，并修復加固，對創面沖洗放置引流管，縫合創口，術式結束，術中出血800 ml，輸注濃縮紅細胞6 U，血漿1 600 ml，過程順利無不良反應。術后加強對癥支持治療，觀察皮瓣血運情況。

1.2.2 護理干預

1.2.2.1 術前心理護理 患者入院后，對患者乳房皮膚情況進行觀察，判斷是否存在腫物潰爛情況、傷口流血流膿性質及量、顏色變化，適當配合傷口換藥處理，予以有效消炎、止痛干預。患者剛入院，對環境陌生，缺乏對疾病認知，對手術恐懼，自身會產生巨大心理壓力。醫護人員幫助患者熟悉醫院環境，講解疾病相關知識及病程進展情況，同時介紹手術成功病例并減輕患者焦慮、悲觀及失望心理。建立社會支持系統，指導家屬關心、愛護患者，體會家庭溫暖及價值，鼓勵病友之間交流。

1.2.2.2 常規準備 醫師開具手術醫囑后，簡要講解手術名稱、時間及麻醉方式。并遵醫囑進行備皮（雙側腋窩、胸部、上腹部，雙側鎖骨、同側肩胛骨，包括術側上臂上1/3和腋下，清潔臍孔下至大腿上1/3，包括會陰部皮膚及兩側趾髂后上棘）。期間注意對乳頭、乳暈及臍部皮膚清潔。剃毛過程中，注意保暖，避免損傷皮膚。取皮區域禁止應用碘酒消毒。做好術前配血、準備術中用物。教會患者咳嗽訓練，告知患者如何在床上大小便及管道護理方式、注意事項。術前1 d詢問患者是否有月經、感冒等不適。對患者生命體征進行監測，告知患者術前禁食8 h、禁飲6 h。睡覺前依據患者情況可適當予以安眠藥，保證充足睡眠。數日當日監測生命體征，將隨身物品取下，指導患者放松心情維持良好心理狀態。術前遵醫囑留置尿管并術前用藥。

1.2.2.3 術后病情觀察 當患者返回病房后，與患者直接進行對話，患者可對答切題、意識清醒。遵醫囑予以心電監護、流量吸氧6 h。對皮瓣顏色、皮瓣溫度及皮瓣張力，皮瓣血供動靜脈回流情況及毛細血管充盈時間進行觀察。術后至次日早晨，1 h巡視病房1次，術后1～3 d，2 h巡視病房1次，術后4～5 d，4 h觀察1次，術后6～7 d，每班觀察1次，如遇到特殊情況時，及時通知醫師。要求術后3 d患肢制動，絕對臥床3～4 d，禁止做仰臥起坐。保持大便通暢。

1.2.2.4 體位護理 術后予以患者側臥中凹位，患側上肢維持外展90°，肘關節輕微屈曲或自由放置，維持患肢處于功能位，患側肩胛背部位置放置軟枕，患肢位置抬高10～15 cm，利用軟枕將患者外展上肢墊起，與肩胛部維持同一水平。搬動過程中，要求1名護士做好各種管道及監護護理，并觀察生命體征，搬動期間，時刻保持患者呼吸道通暢，切口位置包扎牢固，避免體位更換摩擦造成敷料脫落，增加二次創傷及感染風險。注重對骶尾骨、足跟等骨突位置墊軟枕，避免局部皮膚受壓過大造成損傷。

1.2.2.5 傷口及皮瓣護理 術后5 d后拆除繃帶，并檢查腋窩皮瓣及移植皮瓣情況。期間確保移植皮瓣蒂部包扎松緊適宜。注重傾聽患者主訴，一旦出現局部不適，應及時告知醫師并做出對癥處理。期間注意包扎敷料清潔，一旦出現滲出后，及時進行更換，期間嚴格無菌操作原則并預防感染。術后72 h內易發生血管危險，約有60%患者發生在24～48 h內。術后6～8 h作為皮瓣高凝期，因此，嚴密觀察動脈是否存在供血不足及靜脈瘀血情況。0.5～1 h記錄皮瓣血運情況，觀察是否存在無皮溫低、皮膚蒼白、青紫、腫脹及毛細血管充盈時間延長等，一旦發現異常，及時告知上級醫生，配合相關措施避免壞死。

1.2.2.6 引流管護理 加強對患者引流管護理，引流瓶維持有效負壓吸引狀態。乳腺癌患者術后放置4根連接負壓球的引流管。當患者返回病房后，要求責任護士做好管道標識，并妥善加以固定。引流管為體位引流，應多采取屈膝坐臥位，腹壁引流管拔出后即可下床活動。教會患者臥位時正確將引流管放置于床面并固定在床邊，立位或走動過程中，放置在口袋及固定在衣襟。密切關注引流液性質、量、顏色及通暢情況。妥善固定管道，防止牽拉、扭曲、受壓、滑脫，避免引流瓶負壓消失。對切口局部皮膚每日定期觸診，及時發現皮下積液。傾聽患者主訴并觀察肢端溫度，皮膚顏色，防止出現包扎過緊。

1.2.2.7 康復活動 術后及時鼓勵并協助患者開展患側肢體功能鍛煉。術后24 h內對手指、腕部活動，作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。患側肩部制動，上肢保持內收1周;術后3～5 d行患肢屈肘等鍛煉，后續逐漸過渡至肩關節小范圍前屈、后伸運動;術后4～7 d鼓勵患者患側手洗臉、刷牙及進食等，并進行患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉。愈合前禁止開展患肢外展，擴胸運動等;術后1～2周皮瓣基本愈合，開展肩關節活動，肩部作為中心，前后擺臂;術后10 d左右，皮瓣與胸壁黏附牢固，循序漸進將患肢抬高，手指爬墻、梳頭等鍛煉，3～4次/d，每次20～30 min為宜，循序漸進，由少到多。

2 結果

患者出院無明顯不適，呼吸平順，無發熱咳嗽、胸悶心悸、惡心嘔吐、腹部疼痛、腹疝發生，精神睡眠可，食欲一般，大小便正常。局部傷口無紅腫，皮瓣稍水腫，顏色正常，無瘀紫、蒼白，皮膚吻合口周圍張力不大。患者術后恢復可，傷口愈合良好，無明顯不適，予2019年6月28日出院。

3 討論

乳腺癌根治術是將乳腺完全切除，對女性自身形態造成損壞，嚴重影響患者對身體美感需求。隨著乳腺癌根治術聯合乳房重建術廣泛應用于臨床，能有效切除乳腺癌病灶同時恢復原有乳房外形，現廣泛被患者所接受[6-7]。乳房重建術式開展，有為乳腺癌治療后承擔形體美容及改善患者心態的作用。乳腺癌改良根治術聯合乳房重建術，利于術式順利完成，但往往需要結合圍術期優質護理方案，進一步改善患者預后[8]。文章中提到，通過對納入1例乳腺癌根治術聯合乳房重建術患者開展綜合護理干預，患者術后皮瓣恢復程度良好，出院時無明顯不適癥狀。綜合護理開展，術前通過合理心理護理干預，緩解術前不良情緒，及時做好術前各項準備工作，防范意外事件，降低手術失敗率。術后加強體位、生命體征護理，做好局部傷口護理及皮瓣護理，配合引流管管理及康復活動，利于患者病情整體恢復，降低治療期間并發癥發生率[9-10]。術后術式成功關鍵為皮瓣血運情況，注重預防淋巴水腫。對護理而言，自身需要具備病情變化觀察及判斷能力，及早發現意外事件并予以有效健康指導，減少術后并發癥發生，確保患者早日康復[11-12]。合理護理干預應用于乳腺癌根治術聯合乳房重建術患者，能有效改善預后，降低并發癥發生率。

參考文獻

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（收稿日期：2020-03-19） （本文編輯：馬竹君）