CBCT在上頜第三磨牙根管系統中的運用

張譯

【摘要】 隨著我國醫療體系的不斷發展和醫療技術水平的不斷提升，錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）技術成為了當下根管治療中常用的一種新型技術，能夠讓醫師更全面地對磨牙根管系統的解剖結構、形態進行分析，從而提高患者的治療效果。因此，CBCT對于牙根管系統的研究具有重要意義。

【關鍵詞】 錐形束CT 上頜第三磨牙 根管系統

[Abstract] With the continuous development of medical system and the improvement of medical technology level in our country， cone-beam computed tomography （CBCT） technology has become a new technology commonly used in root canal therapy at present， which can enable doctors to analyze the anatomical structure and morphology of root canal system of molar in a more comprehensive way， so as to improve the therapeutic effect of patients. Therefore， CBCT is of great significance to the study of root canal system.

第三磨牙位于牙弓最后方，一般情況下，多數第三磨牙的萌出會出現異常狀況，如部分萌出、埋伏阻生現象，完全萌出者容易齲壞。臨床在對其實行根管治療時，常會出現視野狹窄、操作困難或根管變異較大等狀況，導致最終治療效果不佳而實行拔除治療[1]。隨著目前臨床治療理念的發展，對于正常萌出且有咬合關系的第三磨牙，部分醫師會選擇保留。因此，熟練掌握第三磨牙根管系統具有重要臨床意義。本文主要對CBCT在上頜第三磨牙根管系統研究中的運用進行闡述，具體如下。

1 上頜第三磨牙根管系統的研究意義

上頜第三磨牙屬于多根牙，在咀嚼過程中，磨牙牙體除了具有向多個方向實行咀嚼壓力的傳遞作用外，也具有固位作用。正常萌出的上頜第三磨牙由于在牙弓最后方，難以清潔，容易發生齲齒和牙髓根尖周病變。隨著口腔醫學技術的不斷發展、口腔多學科聯合治療理念的提出，多數醫生認為在上頜第三磨牙的牙髓治療中應當對其牙弓的功能完整性進行維持，如可以在自體移植修復、正畸移動替代缺失牙等方面發揮潛在功能[2-3]。但就實際而言，由于上頜第三磨牙位置相對偏后而導致操作困難，加之其根管形態結構變化較大、牙根彎曲變異等因素影響治療效果。實行根管治療患者的預后效果往往同治療醫師對根管形態的理解有一定聯系，甚至可以說，醫師對根管形態的理解直接對其預后效果有著決定性作用[4-6]。此外，根管遺漏是導致根管治療失敗的一個關鍵因素。因此，對上頜第三磨牙根管系統具有充分的認知是保障患者根管治療成功的基本要素。

2 根管解剖形態研究方式

目前，對于根管形態的研究方式較多樣化，可依據研究方式是否對樣本的原始結構造成破壞分為非破壞性法及破壞性法[5]。其中非破壞性法主要包括顯微CT技術、X線片技術、CBCT技術;而破壞性法包括連續斷層解剖法、切片法、磨片法及透明牙法等。

在運用破壞性法對根管系統實行研究時，主要通過化學方式、物理方式對牙體外部結構實行破壞，從而達到對牙體內部結構、形態進行觀察的目的。破壞性法中的透明牙法是一種操作便捷且成本低廉的根管系統形態觀察方式，更為直觀，被認為是根管系統解剖形態的“金標準”。但其對根管細微解剖結構會造成破壞，導致測量結果受到影響。此外，由于破壞性的操作過程較復雜且很難對操作標準進行掌握、需要較長時間制作標本，加之會對患者的牙體外部結構造成破壞，因此該方式在近年來逐漸被研究人員淘汰[7-8]。X線片技術屬于臨床中常見的一種輔助診斷方式，雖然具有操作便捷且適用性高等優勢，但也存在一定的局限性，如僅能將三維物體以二維影像的方式呈現，且存在圖像失真、變形及重疊等狀況，不能良好地反饋物體的真實信息。因此，X線片技術在根管系統臨床研究中的局限性較高，不能將其作為首要研究手段。CT數據三維重建技術是指對醫學影像設備所采集的二維影像序列實行三維立體圖像重建，以更為立體、直觀、準確的方式對根管系統進行觀察，從而提高醫生的理解及認知程度。

3 CBCT在根管系統研究中的運用

3.1 CBCT相關概念

錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）是近年來隨著醫療技術不斷發展而出現的一種錐形束投照計算機重組斷層影像設備，是現階段口腔頭顱影像學設備中被廣泛運用、具有進展性的輔助檢查設備。CBCT的檢查原理：X線發生器通過圍繞投照體實行環形DR放射較低劑量射線，并在計算機中重組以多次數字圍繞投照的交集數據，從而獲得投照體的三維圖像[9-11]。相比高分辨率的螺旋CT檢查方式而言，CBCT的放射量更低，甚至可降到常規CT放射劑量的1/400。由于CBCT具有檢查費用低、螺旋掃描角度廣（360°）、成像分辨率更高等諸多優勢，成為口腔影像學檢查中運用效果相對較佳、適用性較高的檢查設備。

3.2 CBCT在口腔領域中的運用

目前，CBCT已在口腔領域中被廣泛應用。對于口腔頜面外科而言，諸如正頜外科手術、下頜管和第三磨牙相互影響的評估等內容，均能采用CBCT進行輔助檢查。相關研究表示，在牙體牙髓病學中運用CBCT能夠進一步保障其診斷結果[12]。主要由于CBCT能通過計算機輔助的方式使檢查目標具有高分辨率成像特點，且能保障成像的三維立體性，從而能以多角度對根管各斷面形態、結構進行觀察。因此，在牙體解剖形態研究中，CBCT被臨床認為是較為理想的一種檢查工具，具有方便、快捷、可靠等優勢，能夠有效在根管治療中發揮作用[12-14]。將CBCT作為輔助手段對上頜第一磨牙8根管實施根管治療，能夠取得顯著治療效果[15]。由此可見，作為非破壞性研究方式中的一種手段，CBCT對于磨牙根管系統形態的研究具有積極意義。

4 CBCT在上頜第三磨牙根管系統中的運用

相關資料表示，第三磨牙拔除是臨床中常見的治療手段，而根管治療術則能夠通過化學、物理結合的方式消除根管感染，并采用抗感染根管充填材料實行三維封閉以避免根管再次感染[16]。臨床醫師對根管形態的理解程度可直接影響根管治療的預后，而目前對第三磨牙根管形態的認識與第一、二磨牙相比尚不全面，因此可能增加根管治療失敗風險[17]。

利用CBCT對根管系統實行研究，能夠以多層面三維動態數據圖像的重建更好地對牙齒矢狀面、冠狀面及橫斷面清晰顯示，加之其分辨率高、圖像質量佳、輻射劑量低、金屬偽影干擾性較弱等優點，使得牙與牙周圍組織的結構關系更為清晰，有利于促進研究結果的準確性[18]。

采用CBCT對上頜第三磨牙根管系統進行研究后發現，在上頜第三磨牙牙根中，三根管牙根所占比例最高，其次為融合根管，而雙根管、四根管所占比例較小且呈遞減趨勢[19]。與透明牙法研究離體牙根管數目的方式相比，采用CBCT方法檢出的三根管牙根比例更高[20]。采用CBCT對上頜第三磨牙根管數目進行檢查發現，以三根管居多，其次為單根管、雙根管[20]。另有研究資料以透明牙法對上頜第三磨牙根管數目進行檢查，結果顯示，以三根管為主，其次為雙根管、單根管、四根管[19]。經分析后認為，數據產生差異性的原因可能與樣本的獲取方式及研究方式有一定聯系，即樣本均為因阻生等因素而實行拔除的離體牙，而獲取離體牙時在一定程度上會導致其結構受到破壞，因此透明牙法不利于全面掌握根管解剖結構。而CBCT技術能夠直接對患者的頭部進行掃描，并以所獲得的上頜第三磨牙影像學資料作為研究樣本，不會對樣本造成破壞，有助于對根管解剖形態進行詳細掌握[12，21-24]。

雖然當前第三磨牙根管檢查中Ⅰ型根管所占比例明顯較高，但仍然存在其他難以實行根管治療操作的根管類型，意味著當前的治療技術仍需要繼續發展。研究顯示，有9顆其他型根管存在于上頜第三磨牙中的融合根牙、雙根牙中[25]。因此，在對上頜第三磨牙根管實施治療時應對根管口進行詳細檢查，且需全方位了解根管形態。在探查根管過程中，若有必要可應用牙科顯微鏡，從而降低根管遺漏率。

綜上所述，正確掌握根管形態對于提升根管治療效果具有重要作用。而CBCT有利于臨床醫師對上頜第三磨牙根管系統進行詳細了解，避免出現根管遺漏狀況，從而提升根管治療成功率。因此，CBCT在上頜第三磨牙根管系統中的應用效果較佳，值得臨床推廣及運用。

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（收稿日期：2019-12-30） （本文編輯：李盈）