胸外科加速康復外科的應用現(xiàn)狀及評價 ??

劉揚 劉軍校 郭楊

【摘要】 加速康復外科（ERAS）是一種新型的管理理念，近年來在國內外日益受到重視，先后普及應用到外科各個專業(yè)，并取得了相當好的效果。借鑒于其他外科專業(yè)ERAS成功應用經驗，我國胸外科同道對ERAS理念的認識也逐漸普及和提高，目前在國內多家醫(yī)院或醫(yī)療中心得到推廣和應用。本文就國內胸外科ERAS應用現(xiàn)狀和存在的問題與挑戰(zhàn)，以及應用和推廣前景予以綜述。

【關鍵詞】 胸外科 加速康復外科 肺癌 食管癌

[Abstract] Enhanced recovery after surgery （ERAS） is a new management concept. In recent years， it has been paid more and more attention at home and abroad. It has been widely used in various surgical specialties and achieved good results. Referring to the successful application experience of ERAS in other surgical specialties， the understanding of ERAS concept in thoracic surgery colleagues in China has been gradually popularized and improved. At present， it has been popularized and applied in many hospitals or medical centers in China. This paper reviews the application status， problems and challenges of ERAS in thoracic surgery in China， as well as its application and application prospects.

近年來，隨著人們生活水平的日益提高和醫(yī)療條件及醫(yī)療技術的不斷進步，人們對醫(yī)療服務和醫(yī)療效果有了更高的要求，因此，從事臨床廣大醫(yī)務工作者，尤其在外科治療領域，伴隨著微創(chuàng)技術的廣泛開展與普及，就如何降低患者圍手術期的風險，減輕痛苦，促進快速康復等一系列問題，越來越給予了更多的關注。20世紀90年代由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，并應用于結直腸外科，其主要目的是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復[1]。二十多年來，隨著ERAS理念的普及與對其模式的不斷探索，越來越多的外科領域開展了臨床實踐，并取得了顯著效果。2006年引入我國，并先后普及到外科各個專業(yè)，近幾年，ERAS在國內已經得到了相當?shù)闹匾暡⑷〉昧艘欢ㄟM展，并陸續(xù)頒布了若干個ERAS專家共識，極大提升了對ERAS的熱情和認知，ERAS在近期成為專業(yè)學術會議上最熱門的主題之一[2]。越來越多的醫(yī)療機構積極嘗試將ERAS理念應用到臨床。

1 ERAS在我國胸外科應用現(xiàn)狀

ERAS起源于歐洲和北美洲[3]，我國則起步較晚，引入我國10多年來，在外科各專業(yè)，尤其是結直腸手術已成為應用ERAS最早、效果最好的典范之一。借鑒于其他外科專業(yè)ERAS成功應用經驗，我國胸外科同道對ERAS理念的認識也逐漸普及和提高。目前在國內多家醫(yī)院或醫(yī)療中心得到推廣和應用，但主要集中在大城市的三級甲等醫(yī)院。以華西醫(yī)院、浙江大學第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學院第一醫(yī)院為代表的胸外科，ERAS臨床應用及研究方面都走在了全國前列，通過近幾年臨床實踐，分別發(fā)表多篇相關文章，成立了快速康復中心和ERAS實施全程管理體系和“非氣管插管麻醉胸部手術”等全新的ERAS理念[4]。2015年7月在南京召開了第一屆ERAS全國大會，會議成立了全國ERAS協(xié)作組，2016年11月在成都召開了第一屆胸科ERAS華西論壇，兩次會議的召開，對我國臨床外科領域ERAS能夠順利而有效開展起到了積極指導和推動作用。在此基礎上，在全國胸外科同道們的共同努力下，我國的胸外科ERAS相關理念也得到了迅速推廣和普及。

胸外科主要包含兩大疾病，肺癌和食管癌，在我國具有發(fā)病率高、手術例數(shù)多的特點，因此，圍手術期ERAS的引入顯得尤為重要，勢在必行。近幾年，我國多家醫(yī)療機構借鑒國內外其他外科專業(yè)過早施行ERAS管理所取得的成功經驗，以及在傳統(tǒng)治療模式的基礎上進行了改進和優(yōu)化，在胸外科患者中施行ERAS，并取得了一定的臨床效果。綜合多家臨床報道，目前在胸外科所開展的ERAS管理模式較為一致的內容主要有以下幾個環(huán)節(jié)，（1）術前環(huán)節(jié)：①術前宣教。通過有效的宣教使患者了解治療過程和注意事項，如戒煙、肺功能鍛煉、口腔衛(wèi)生等，緩解和解除患者對手術所產生的焦慮與恐懼，從而提高患者的依從性。據(jù)統(tǒng)計約60%～80%的患者在手術前產生焦慮[5]。②腸道準備。傳統(tǒng)腸道準備方法多采用Eendelson的標準即術前清潔灌腸，禁食8～12 h，禁飲6 h，消化道手術則更長[5-6]。ERAS理念不主張術前腸道準備，因為灌腸會增加患者不適和影響休息，長時間禁食會使患者產生口渴、饑餓、脫水，加重手術應急反應[7]。在我國多數(shù)研究支持術前禁食6 h，禁飲2 h，并于術前2 h口服糖水或糖鹽水400～500 ml，可以說是“禁食不禁飲”[5-6，8]。③預防性使用抗生素。有充分證據(jù)支持術前預防性使用抗生素，認為可降低手術部位感染率。主張切皮前0.5～1.0 h或麻醉開始時給藥，如果手術超過3 h或超過所用抗生素半衰期的2倍，術中應追加單次劑量[9]。（2）術中環(huán)節(jié)：①術中保溫。在手術過程中，由于麻醉藥物的使用和體表暴露，以及手術時間超過2 h，患者體溫會下降2 ℃～4 ℃，同時術中冷液體的大量輸入會使體溫下降1.5 ℃～2.5 ℃，這更加劇了患者術中的低體溫狀態(tài)[10]。低體溫可以引起一系列不良反應，降低藥物的代謝，延長患者的蘇醒時間，還可以使切口感染率增加2～3倍[11]。因此要重視對患者術中體溫的保護，將體溫維持在36 ℃左右，可采用保溫毯、保溫被、可加熱的手術臺墊等，輸液、沖洗液采用保溫箱內的液體或輸液加溫器。②液體管理。為了保證患者的有效血容量，傳統(tǒng)的補液方案通常會使患者的體重增加3～6 kg。研究顯示，過量補液會加重心肺負擔，造成組織水腫，尤其是肺手術[5，12]。ERAS理念提倡在維持患者機體正常需要的前體下，嚴格控制補液量和速度。一般術中及術后補液量在1 000～1 500 ml，可有效減少肺間質水腫引起的肺部感染[13]。③尿管留置。對于手術時間短，估計麻醉時間小于4 h，患者無尿道外傷史或手術史、無前列腺相關疾病等，可不置尿管[4，14]?；颊咔逍褷顟B(tài)下放置尿管可引起不適，另外常規(guī)留置尿管可引起術后尿路感染和降低患者舒適度，并限制術后早期活動。ERAS理念主張麻醉后置尿管，而在患者清醒后拔除尿管。④胸腔閉式引流管放置。傳統(tǒng)手術常規(guī)放置較粗的硅膠引流管，肺上葉切除還要放置兩根引流管。有研究表明，單管或細管引流效果不劣于雙管或粗管引流，且有助于患者術后活動、增加舒適度和引流管口愈合[8，15]。同時主張在無漏氣、肺復張的情況下早期拔除引流管。⑤手術入路及切口。傳統(tǒng)的手術切口較大，對患者損傷大，術后疼痛和不適明顯。近年來微創(chuàng)技術的開展與普及，更符合于ERAS理念，故微創(chuàng)手術作為首選。⑥胃管和營養(yǎng)管的放置。肺癌手術一般不放置胃管和營養(yǎng)管，食管癌手術則需要常規(guī)放置胃管，術后腸功能恢復，無吻合口瘺并發(fā)癥出現(xiàn)，胃管應盡早拔除。食管癌手術后禁食時間長，及早實施腸內營養(yǎng)極其重要，根據(jù)術式可選擇經自然腔道放置鼻祠營養(yǎng)管至十二指腸或空腸，或空腸造瘺。及早的腸內營養(yǎng)能夠促進腸蠕動、減少腹腔感染、吻合口瘺等[16]。（3）術后環(huán)節(jié)：①術后鎮(zhèn)痛。術后50%～80%的患者會有中重度疼痛[17]。疼痛是影響術后患者康復的重要因素，因此充分鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)。腔鏡微創(chuàng)技術的成熟應用對減輕術后切口疼痛起到了重要作用，術中肋間神經阻滯、各個切口局部浸潤麻醉、持續(xù)硬膜外止痛都是有效方法。止痛藥物的選擇盡量避免使用阿片類藥物，盡可能選擇非甾體類藥物，能口服則不采取肌注或靜脈途徑給藥，這樣可減少了阿片類藥物應用引起的腸功能恢復延遲[18]。②早期活動。術后早期活動可以預防肺部并發(fā)癥和靜脈血栓形成，促進腸功能恢復等，從而提高圍手術期安全[19]。術后不需“去枕平臥6 h”，清醒后則取半臥位，當日在床上進行四肢活動、深呼吸、咳嗽等鍛煉，術后第1天可下床活動，并逐日增加活動量。③術后營養(yǎng)。肺癌術后6 h可以進食水或流食，術后第1天恢復正常飲食。食管癌術后第1天經營養(yǎng)管實施腸內營養(yǎng)，由開始的500 ml逐日遞增至2 500～3 000 ml[6]。依靠腸內營養(yǎng)可以提供足夠的營養(yǎng)支持，不超過1周就可以停止靜脈補液。

1周后經口進食，觀察2～3 d無異常，拔除營養(yǎng)管。④靜脈血栓（VTE）預防。術前應該對患者進行VTE風險評估，根據(jù)評估結果尤其高危患者，術后給予預防措施，如囑患者早起活動，應用抗凝藥物，氣壓物理預防等[4，20]。

2 ERAS在胸外科存在問題與挑戰(zhàn)

基于具有循證醫(yī)學基礎的ERAS理念出現(xiàn)，為外科臨床圍手術期提供了新的管理模式和依據(jù)，在我國經歷了多年的臨床實踐與探索，逐漸被大家所接受和認可，同時也形成了一些適合中國醫(yī)務人員和患者的操作流程與規(guī)范。上述綜合介紹了我國部分地區(qū)和醫(yī)療機構在胸外科領域ERAS開展方面所采取的一些方法與流程，雖然取得了一些成果，但由于國內外目前沒有一致的ERAS方案來指導臨床實踐，大量的研究仍局限于臨床試驗中，并沒有大規(guī)模廣泛應用于臨床，還有很多問題需要不斷地探索和解決[2，4，21]。為此，國內一些大的醫(yī)療機構和許多學者就目前ERAS在胸外科應用所面臨的諸多問題和困難，進行了不斷的研究和探討。2016年11月召開的第一屆胸科ERAS華西論壇發(fā)表的調查結果：（1）目前ERAS是理論大于實踐。（2）平均住院日、患者感受和社會滿意度應作為ERAS的評價標準。（3）方案不成熟、無共識與規(guī)范及醫(yī)患安全無保障是ERAS應用依從性差的主要因素。（4）以外科為主的聯(lián)合、學科整合和醫(yī)護一體是ERAS方案實施的最佳團隊組合。（5）多學科協(xié)作、外科為主的多模式和外科制定方案均是ERAS方案實施的最佳模式[22]。另一項研究分析阻礙ERAS開展和推廣的結果顯示：（1）醫(yī)護人員和患者對“傳統(tǒng)習慣”和“安全性考慮”存在依賴。（2）患者全身情況、病種、手術方式及醫(yī)院的不同決定了ERAS方案必須“多樣化”與“個體化”相結合，具有循證醫(yī)學證據(jù)的ERAS方案卻很少。（3）傳統(tǒng)心理模式、習慣和組織因素常常影響ERAS方案的實施。（4）若以一個學科為主的多模式達到快速康復，則相應學科的習慣難以改變，或以多學科聯(lián)合，則ERAS流程過于煩瑣，反而影響了加速康復。（5）醫(yī)保支付和社會文化背景的影響[4，23]。除此之外，加速康復外科在國內的開展和推廣還面臨著許多挑戰(zhàn)：（1）如何實現(xiàn)國際指南的本土化。針對國內各個外科領域所頒布專家共識，其過多的文獻資料來源于國外文章，缺乏多中心的隨機臨床研究。ERAS在國內的實施主要借鑒了國外經驗，另外以往經驗和習慣仍然占據(jù)著上風。因此，國內專家共識的證據(jù)和推薦力度不僅有待加強，更有待本土化的證據(jù)支持。（2）如何實現(xiàn)國內專家共識的數(shù)據(jù)化。盡管ERAS理念越來越多的在國內得到提倡，事實上國內的共識發(fā)展的比數(shù)據(jù)快，目前國內還沒有關于ERAS的大樣本多中心隨機對照前瞻性研究，一些具有代表性的文獻僅僅是回顧性病例總結分析[24]。因此，國內的專家共識不但要本土化，更需要數(shù)據(jù)化。（3）如何實現(xiàn)ERAS方案實施無縫隙化。ERAS的實施貫穿于圍手術期全過程，即術前、術中和術后，各專業(yè)之間“碎片化”醫(yī)療服務必將導致ERAS實施的失敗。以“患者為中心”，打破科室之間的“界限”與“圍墻”[2，25]。簡化流程和步驟，多學科協(xié)作，醫(yī)護一體化，方案流程精細化，最終實現(xiàn)無縫隙化。

3 ERAS在胸外科應用可行性

針對以上存在的問題、困難和面對的挑戰(zhàn)，結合我國ERAS研究起步較晚，胸外科更落后于其他外科專業(yè)，且目前還缺乏本專業(yè)的ERAS共識和指南。面對目前現(xiàn)狀，胸外科同道們將如何結合本專業(yè)特點，依據(jù)ERAS理念，借鑒國外經驗和現(xiàn)有的工作基礎，在臨床實踐中不斷探索與追求，尋求新的突破，使ERAS的實施在胸外科專業(yè)實現(xiàn)真正意義上的落地，并不斷得到發(fā)展，應考慮做好以下幾方面工作。（1）更新學科理念：在ERAS倡導的多學科、多模式、醫(yī)護一體圍手術期策略大背景下，要打破傳統(tǒng)的管理理念。在目前還存在著不少的醫(yī)療行為與現(xiàn)行的循證證據(jù)相違背的模式，傳統(tǒng)習慣和觀念根深蒂固，如術后患者“去枕平臥6 h”，留置不必要的管道，長時間禁飲禁食，術后長時間臥床等[26]。只有改變這些傳統(tǒng)的管理方法，才能使患者從ERAS新的理念中獲益。（2）建立優(yōu)良的ERAS實施團隊：ERAS在臨床應用中需要多模式、多學科協(xié)作完成。胸外科應當以本科室為主導，聯(lián)合護理、麻醉、營養(yǎng)等組成專業(yè)化團隊，定方案與流程，加強專業(yè)交流與溝通。確保無分歧，避免“碎片狀”甚至“斑點狀”的去實施ERAS[2]。保障患者圍手術期安全，從而實現(xiàn)ERAS方案的順利實施。（3）構建合理的ERAS管理體系：ERAS的實施與開展離不開管理體系的建立和不斷優(yōu)化，既要達到有章可循，也要實現(xiàn)“個體化或精準化”，才能保障ERAS方案正確、有效執(zhí)行，才能使患者獲益最大化。①ERAS評估體系。包括對每一位患者術前、術中和術后的各個環(huán)節(jié)進行評估，如肺功能、營養(yǎng)狀況、各種癥狀、危險因素等，有助于圍手術期精確管理。②ERAS方案體系。在評估體系的基礎上而確定ERAS方案的建立，既有整體統(tǒng)一方案，更要遵循“個體化”原則，才能保證方案的準確與合理。③ERAS評價體系。是對ERAS方案的實施效果包括每個環(huán)節(jié)、實施的措施、出現(xiàn)的并發(fā)癥等進行準確評價，不僅保障患者術后順利康復，也為方案和流程的不斷優(yōu)化提供客觀依據(jù)。（4）電視胸腔鏡（VATS）微創(chuàng)技術與ERAS完美結合：近年來，隨著微創(chuàng)技術快速發(fā)展，VATS在胸外科得到了廣泛應用和普及，尤其在肺外科幾乎全覆蓋，并達到了精細化，但在食管癌手術應用方面，由于手術復雜性略遜色于肺外科開展?；赩ATS具有創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)勢，已成為ERAS的基石[27]。兩者聯(lián)合對患者術后康復顯現(xiàn)出更為明顯效果，因此，以微創(chuàng)技術為基礎的圍手術期流程優(yōu)化和多學科協(xié)作明顯豐富了胸外科ERAS的內容。

綜上所述，以患者為中心的ERAS理念在我國經過近十幾年的臨床實踐，取得了明顯效果，也積累很多經驗，實踐證明具有安全性及可靠性。諸多的臨床研究和報道證實，ERAS研究與應用在我國已進入了快速上升期。胸外科在肺癌和食管癌的ERAS應用與研究也進行了不斷改進和優(yōu)化，但在許多方面也面臨很多問題和挑戰(zhàn)，理論多于實踐，尚未形成專家共識或方案不成熟等，制約了該技術的應用與推廣。目前，微創(chuàng)技術已在胸外科廣泛開展，在減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，促進快速康復等方面發(fā)揮了明顯優(yōu)勢。以外科為主、多學科協(xié)作、醫(yī)護一體ERAS實施模式已被大部分醫(yī)務人員所認可，也為ERAS的實行奠定了理論和實踐基礎[28]。我國是世界上肺癌和食管癌發(fā)病率最高的國家，為ERAS理念在該專業(yè)領域的應用與推廣提供了廣闊空間，相信ERAS方案的規(guī)范化應用必將造福于廣大患者，對促進患者的快速康復，提升醫(yī)療質量，降低患者和國家的經濟負擔都具有重要意義。

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（收稿日期：2019-12-09） （本文編輯：桑茹南）