社區高血壓患者應用家庭醫生簽約服務的效果及對其生活質量的影響 ?

陳小琴 呂偉波

【摘要】 目的：評價家庭醫生簽約服務對于社區高血壓患者的管理效果及對其生活質量的影響。方法：選取2017年6月-2018年6月于筆者所在社區就診的原發性高血壓患者119例，按照隨機數字法分為觀察組及對照組，觀察組60例與家庭醫生簽約，建立固定診療關系;對照組59例患者為非簽約對象，按照原有模式，門診自由就診。對比兩組患者1年后的血壓達標率及生活質量評分，并對比觀察組實施個體化管理前后相關危險因素指標改變情況。結果：觀察組血壓達標率明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組生活質量評分明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組實施個體化管理后相關危險因素指標較管理前明顯改善（P<0.05）。結論：社區高血壓患者應用家庭醫生簽約服務可以有效控制血壓水平并改善其生活質量。

【關鍵詞】 社區 高血壓 家庭醫生簽約服務 個體化管理

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of family doctors contracted services on the management of hypertension patients and their quality of life. Method： From June 2017 to June 2018， 119 patients with essential hypertension in our community were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number method. A total of 60 patients in the observation group signed a contract with family doctors to establish a fixed diagnosis and treatment relationship; 59 patients in the control group were non contract objects， according to the original model， outpatient free treatment. The blood pressure compliance rate and quality of life scores of the two groups were compared one year later， and the changes of relevant risk factors before and after the implementation of individualized management in the observation group were compared. Result： The rate of blood pressure reaching standard in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）; the quality of life score in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）; the relevant risk factors indexes in the observation group were significantly improved after the implementation of individualized management （P<0.05）. Conclusion： Contracted services of family doctors is effective to control the blood pressure level and improve the quality of life of hypertension patients in community.

高血壓是心腦血管疾病重要的危險因素之一，隨著社會發展、居民飲食結構的變化，高血壓的患病率及死亡率逐年上升。除了藥物治療之外，飲食、運動等行為干預起著至關重要的作用[1]。然而單純的門診治療，通常患者的服藥依從性及相關危險因素的控制效果較差，為了找到更有效的治療措施，本研究將探討社區高血壓患者應用家庭醫生簽約服務的效果及對其生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年6月于筆者所在社區就診的原發性高血壓患者119例，納入標準：（1）年齡大于40歲;（2）新診斷高血壓;（3）高血壓等級Ⅱ～Ⅲ級;（4）在本社區居住時間超過1年以上。排除標準：（1）繼發性高血壓;（2）合并糖尿病、重要臟器損傷;（3）意識障礙、語言障礙;（4）依從性差。按照隨機數字法分為觀察組及對照組。觀察組60例，其中男38例，女22例;平均年齡（64.81±18.36）歲;平均病程（2.34±0.73）年，生活質量綜合評定問卷（generic quality of life inventory，GQOLI）量表，生理方面（10.11±1.87）分，心理方面（6.23±1.35）分，社會關系（12.12±3.01）分，環境方面（9.33±2.24）分。對照組59例，其中男35例，女24例;平均年齡（63.72±19.42）歲;平均病程（2.21±0.69）年，GQOLI量表，生理方面（10.27±1.69）分，心理方面（6.41±1.20）分，社會關系（12.30±3.23）分，環境方面（9.24±2.13）分。兩組一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者入組前均已簽署知情同意書，并經過倫理委員會通過。

1.2 方法

對照組常規門診就診，醫生予藥物指導、健康指導，以及運動、飲食指導，告知復診時間。觀察組在自愿的前提下與社區服務團隊簽署《禪城區家庭醫生（團隊）簽約服務協議書》，為高血壓患者提供高血壓基礎的服務包，予患者實施個體化健康管理，管理時間1年。主要措施為：（1）建立電子健康檔案，具體數據除了患者基本信息外，還包括身高、體重、腰圍、體質指數（BMI）、不良生活習慣（如吸煙、飲酒、熬夜、不合理膳食等）、運動情況、食鹽攝入量;記錄患者入組時的基礎血壓水平;另外，患者入組時需進行空腹血糖、血脂水平的化驗，并將指標記錄于檔案中。（2）根據患者的個人實際情況，制定綜合性的治療方案，與患者和患者家屬進行溝通，提供健康指導，包括建立微信群、定期發送短信叮囑患者或者患者家屬共同督促患者改善生活習慣（戒煙限酒、規律作息時間、減輕體重等）、運動習慣（建議每周進行中低強度的有氧運動5次或以上，避免劇烈運動）、飲食習慣（低鹽低脂飲食，嚴格控制食鹽的攝入量）等;并對患者進行系統的疾病宣教（包括高血壓致病因素、藥物干預、非藥物治療等），叮囑患者遵醫囑用藥，提高患者的依從性。（3）根據協議書進行隨訪，每3個月面對面隨訪1次，隨訪主要詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、有無遵囑服藥，還需對患者復查空腹血糖、血脂水平，并記錄于檔案中;對于血壓水平控制不滿意或出現藥物不良反應的患者，兩周內增加一次隨訪，家庭醫生主動干預，調整診療方案，對連續兩次出現血壓控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議轉診到上級醫院。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組患者1年后血壓達標率，血壓達標率=血壓達標人數/總人數×100%;血壓控制達標定義為65歲以下收縮壓<140 mm Hg且舒張壓<90 mm Hg，65歲及以上收縮壓<150 mm Hg且舒張壓<90 mm Hg，合并糖尿病者<130/80 mm Hg[2];（2）對比兩組患者干預管理1年后生活質量評分，采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI），共74條目，包括生理、心理、社會關系以及環境4個方面，滿分為100分，分數越高表明生活質量越好[3];（3）對比觀察組患者實施個體化管理前后的相關危險因素指標改變情況，包括血壓、空腹血糖、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、BMI指標的變化。

1.4 統計學處理

本次使用SPSS 25.0對研究所得的數據進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗，設定檢驗標準P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血壓達標率對比

經過1年的干預管理措施，觀察組血壓達標率91.67%（55/60），顯著高于對照組的61.02%（36/59），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組生活質量評分對比

干預管理1年后觀察組生活質量的生理方面、心理方面、社會關系和環境方面評分均高于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 觀察組個體化管理前后的相關危險因素指標對比

觀察組經過1年的個體化管理后其血壓、空腹血糖、TC、TG、LDL-C及BMI水平均較前明顯改善（P<0.05），見表2。

3 討論

高血壓導致的心、腦、腎等靶器官損害，具有高致殘性及致死率。而在我國高血壓病具有發病率高、控制率低的特點[4]。該病需長期治療，且除了藥物治療外，減輕體重、戒煙戒酒及限鹽飲食等行為干預起著至關重要的作用[1]。然而，單純門診就診，不能滿足對高血壓患者長期的干預管理，且患者治療依從性較差，常常是治療失敗的原因。有研究表明，社區是實行慢性病管理的最佳場所，可以為慢性病患者提供長期、連續及可靠的服務[5]。而家庭醫生簽約服務可為患者提供更加主動、綜合的個體化管理服務，本研究將家庭醫生簽約服務與社區高血壓的管理結合起來，獲得了顯著的治療效果，并明顯提高了患者的生活質量。

在本研究中，觀察組血壓達標率（91.67%）顯著高于對照組（61.02%）。說明家庭醫生簽約服務能提高社區高血壓患者的血壓達標率，這與汪冬驊等[5]的研究結果一致，支持本研究結果。其可能的原因為：家庭醫生通過與患者簽約并建立固定診療關系，能夠為患者提供個體化管理服務，并使患者對高血壓藥物治療和非藥物治療有進一步的認識，提高患者對治療的依從性，對血壓的控制有著重要的影響[6-8]。

高血壓患者因飲食、活動等限制，引發自卑、焦慮等情緒，過度的不良情緒會影響患者依從性等，從而影響患者治療效果，進而影響患者生活質量[9-11]。GQOLI-74量表是客觀評價患者生活質量的常用量表，通過評估軀體功能、社會功能、物質生活狀態和心理功能來評價患者生活質量。在本研究中試驗組經干預后生理方面、心理方面、社會關系和環境方面評分均高于對照組（P<0.05），說明家庭醫生簽約服務能提高社區高血壓患者生活質量。分析其可能的原因為：對高血壓患者實施個性化管理，可緩解或消除患者不良的心理情緒，增加其對治療的信心，能更加主動地進行個人護理與保健，養成良好的生活習慣，保證睡眠充足;合理搭配飲食，嚴格管控個人鈉鹽攝入量;能積極主動地進行自我血壓監測，從而進一步提高其生活質量[12-13]。并且患者通過上述生活習慣的改變，血糖、血脂及BMI等相關危險因素指標均得到了明顯改善。

綜上所述，高血壓作為一種常見慢性疾病，其治療需長期、連續的綜合化管理，而通過家庭醫生簽約服務可以得到更好的治療效果，并且可以明顯改善患者的生活質量，值得進一步推廣。

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（收稿日期：2020-01-15） （本文編輯：何玉勤）