3D腹腔鏡在胰十二指腸切除中的應用研究

馮石堅 謝偉 馮麗萍 馮疆勉

【摘要】 目的：探討3D腹腔鏡在胰十二指腸切除術中的臨床應用效果。方法：選取在2017年1月-2019年3月筆者所在醫院收治的100例行胰十二指腸切除術患者作為研究對象。按照具體手術方法將采用3D腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者納入觀察組（50例），將采用傳統胰十二指腸切除術的患者納入對照組（50例）。于治療結束后就兩組患者的手術基本情況、術后恢復情況、并發癥發生情況及術后無瘤生存情況進行比較。結果：觀察組和對照組手術時間、術中出血量、需要輸血患者百分率、ICU入住時間、住院總時間、胃排空延遲患者百分率，并發癥發生率分別為（451.63±31.60）min、（186.47±60.59）ml、26.00%、（2.80±1.69）d、（12.68±2.46）d、2.00%、10.00%和（376.85±36.54）min、（349.06±84.55）ml、56.00%、（5.74±2.80）d、（18.94±3.14）d、18.00%、34.00%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）;而觀察組和對照組的無瘤生存率分別為92.00%、86.00%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：3D腹腔鏡能夠有效實現胰十二指腸切除術的安全實施，為臨床手術操作提供更加精細化的保障，同時有利于患者預后，具有良好的臨床應用價值。

【關鍵詞】 3D腹腔鏡 開腹 壺腹周圍腫瘤 胰頭腫瘤 胰十二指腸切除術

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application effect of 3D laparoscopy in pancreaticoduodenectomy. Method： A total of 100 patients with pancreaticoduodenectomy who were admitted to the authors hospital from January 2017 to March 2019 were selected as the research subjects. According to the specific surgical method， patients with 3D laparoscopic pancreatoduodenectomy were included in the observation group （50 cases）， and patients with traditional pancreaticoduodenectomy were included in the control group （50 cases）. After the end of the treatment， the basic surgical conditions， postoperative recovery， complications， and tumor-free survival of the two groups were compared. Result： The operation time， intraoperative blood loss， percentage of patients requiring blood transfusion， ICU check-in time， total hospitalization time， percentage of patients with delayed gastric emptying， rate of complications incidence in the observation group and the control group were respectively as follows， （451.63±31.60） min， （186.47±60.59） ml， 26.00%， （2.80±1.69） d， （12.68±2.46） d， 2.00%， 10.00%， and （376.85±36.54） min， （349.06±84.55） ml， 56.00%， （5.74±2.80） d， （18.94±3.14） d， 18.00%， 34.00%， the differences were statistically significant （P<0.05）. The tumor-free survival rate of patients in the observation group and the control group were respectively 92.00% and 86.00%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： 3D laparoscopy can effectively achieve the safe implementation of pancreatoduodenectomy， provide more detailed guarantee for clinical operation， and benefit the prognosis of patients， which has a good clinical application value.

胰十二指腸切除術是目前臨床上具有較高操作難度的外科手術之一，對于一些壺腹周圍癌和胰頭癌，胰十二指腸切除術都是其主要的手術方式[1-3]。但由于切除范圍廣，周圍關聯組織多，神經、血管、淋巴管豐富，同時術后消化道重建工作繁雜，關聯淋巴的清掃工作也具有一定難度，因此胰十二指腸切除術需要更加注重臨床操作技術[4-5]。由于普通的2D腹腔鏡無法對腹腔內器官和組織的三維空間解剖層次做出精準判斷，3D腹腔鏡在基于普通2D平面腹腔鏡改進后應運而生。本研究旨在收集筆者所在醫院行3D腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的資料，進而分析比較3D腹腔鏡胰十二指腸切除術與開腹手術的臨床療效，探討3D腹腔鏡在胰十二指腸切除中的應用價值，現將研究結果做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年3月于筆者所在醫院就診的100例壺腹周圍癌或胰頭癌患者作為研究對象。納入標準：（1）經病理分期確認需行胰十二指腸切除手術;（2）腫瘤未出現遠處轉移;（3）腫瘤未出現大血管侵犯：如門靜脈或腸系膜上血管系統;（4）無須聯合血管切除和重建。排除標準：（1）對治療依從性差，或無法嚴格遵照醫囑;（2）病理檢查及治療資料不全，無法進行后期分析;（3）存在嚴重臟器功能不全或其他器質性病變;（4）僅愿進行保守治療。將采用3D腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者納入觀察組（50例），將采用傳統胰十二指腸切除術的患者納入對照組（50例）。觀察組中，男29例，女21例;年齡51～78歲，平均（58.60±7.83）歲;體質指數（body mass index，BMI）19.67～25.58 kg/m2，平均（21.45±2.44）kg/m2;十二指腸腺癌20例，膽總管下端腺癌3例，壺腹腺癌11例，胰腺導管腺癌9例，其他類型腫瘤7例。對照組中，男31例，女19例;年齡49～76歲，平均（56.98±7.54）歲;BMI 18.84～26.10 kg/m2，平均（22.14±2.57）kg/m2;十二指腸腺癌18例，膽總管下端腺癌2例，壺腹腺癌12例，胰腺導管腺癌8例，其他類型腫瘤10例。經計算，兩組性別比、年齡、BMI及原發疾病分型等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 首先對患者氣管插管全麻成功后，取仰臥位。作右肋緣下斜切口，采用Whipple術式進行切除，范圍包括遠端胃、膽囊、部分膽總管、胰頭部、十二指腸、上段空腸及周圍關聯淋巴結。然后行胰腺空腸、膽總管空腸吻合、胃空腸吻合，其中胰腺空腸吻合采用Child方法，并在各吻合口旁放置引流管。在術后觀測患者引流液的淀粉酶及膽紅素水平是否正常，當引流液趨于減少且患者經腹部超聲檢查無明顯積液時予以拔管。

1.2.2 觀察組 首先對患者行氣管插管全麻并取仰臥位。采用常規五孔法進行Trocar置入，于患者臍下作10 mm Trocar放置腹腔鏡作為觀察孔，左側鎖骨中線臍上水平作12 mm Trocar為主操作孔，同時于右側鎖骨中線臍上水平作12 mm Trocar及腹部兩側肋緣下腋前線處，分別放置5 cm Trocar作為輔助操作孔。術中對遠端和腹膜等轉移灶情況進行探查后，利用超聲刀打開胃結腸韌帶，對腫瘤可切除性進行判斷分析，再對患者行3D腹腔鏡根治性胰十二指腸切除術。消化道重建順序均采用Child法，其中胰腸吻合使用植入式胰管空腸吻合術，植入式胰管空腸吻合在胰腺殘端與空腸襻之間行4層縫合，淋巴清掃的范圍也基本同對照組，術后的拔管標準和指征同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術基本情況。主要觀察兩組總手術時間、術中出血量及術中是否出現需要輸血情況。（2）術后恢復情況。觀察比較兩組術后的ICU入住時間、住院總時間及出現胃排空延遲的情況。（3）并發癥發生情況。收集統計術后30 d內兩組出現術后出血、胰瘺、膽瘺、繼發感染（含腹腔感染和切口感染）的情況，并計算比較兩組患者的并發癥發生率，并發癥發生率=（術后出血+胰瘺+膽瘺+繼發感染）/總例數×100%。（4）隨訪情況。于術后120 d對患者及其家屬進行隨訪，統計兩組患者術后的無瘤生存率。

1.4 統計學處理

所得數據采用SPSS 19.0進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術基本情況

觀察組手術時間較對照組顯著長，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術中出血量較對照組顯著少，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組有26.00%術中需要輸血，較對照組的56.00%顯著少，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 術后恢復情況

觀察組ICU入住時間較對照組顯著短，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組住院總時間較對照組顯著短，差異有統計學意義（P<0.05）;在觀察組中出現胃排空延遲的患者比例較對照組顯著少，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 并發癥發生情況

觀察組并發癥發生率較對照組顯著低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 隨訪情況

經術后120 d的隨訪調查，觀察組無瘤生存率為92.00%，與對照組的86.00%比較，差異無統計學意義（字2=0.919 3，P=0.337 7）。

3 討論

隨著我國老年化程度的加深，壺腹周圍癌及胰頭癌等消化道惡性腫瘤近年來開始呈現高發態勢[6]，目前臨床上對于壺腹周圍癌及胰頭癌等病癥的主要治療方案為胰十二指腸切除術，但由于該術式傷口大、切除組織廣泛，同時多數患者身體功能較弱，其伴隨的長期肝腎功能損害和黃疸等癥狀也使得患者在術后的預后不佳，并發癥較多，從而影響最終的治療效果[7-8]。除此之外，胰十二指腸切除術是目前臨床普外科最具難度也最復雜的術式之一，要成功完成該術式，需要術者嫻熟的手術技巧、完善的解剖知識及良好的消化道重建技術功底作為支撐，因此，以更加先進的技術手段輔助胰十二指腸切除術的進行具有非常重要的現實意義[9]。

傳統的開腹胰十二指腸切除術手術入路會給患者帶來一定的損害，切除范圍也不夠精準，不利于術后的恢復，易引起切口感染與腹腔感染，對患者的預后帶來嚴重影響[10-12]。腹腔鏡是早期胃腸手術及胰腺手術的一項檢查工具，但隨著近年來腹腔鏡技術的改進和3D技術的運用，越來越多的外科手術開始利用腹腔鏡進行微創手術，以減少傳統開腹手術給患者恢復和預后帶來的不利影響[13-15]。3D腹腔鏡是基于早期2D腹腔鏡微創技術改進而來的新技術，其能夠在入路創口小的基礎上為術者提供全方位的三維成像，從3D腹腔鏡的發展研究情況來看，3D腹腔鏡較2D腹腔鏡技術能夠提供更加完善直觀的病灶區域圖像，能夠方便主治醫師在手術過程中更好的確認和判斷腫瘤部位及周遭解剖結構，以幫助術者能夠對組織切除做出更加精準的判斷，減少手術組織切除對患者帶來的不必要傷害。

從本研究對3D腹腔鏡在胰十二指腸切除術中的實際應用情況來看，在手術的基本情況上，應用3D腹腔鏡輔助下進行手術的患者，較進行常規開腹的患者手術時間更長，提示應用3D腹腔鏡手術難度較高，對醫師的技術要求更高，入路過程較慢且消化道重建工作更加復雜，從而延長了整體手術時長;但從手術出血量和術中需要輸血患者的數量來看，3D腹腔鏡手術能夠有效減少手術帶來的出血和機體損害，較傳統開腹具有更高的安全性。從兩組患者的術后恢復情況來看，運用3D腹腔鏡手術的患者其ICU入住時間和住院總時間較開腹患者顯著更短，且出現胃排空延遲的患者更少，提示3D腹腔鏡在減少對患者損害的基礎上，能有效促進患者術后的恢復速度，減少因消化道重建損害而帶來的胃排空延遲和阻滯。從術后并發癥的發生情況上來看，應用3D腹腔鏡手術的患者更少出現術后出血和因創口帶來的腹腔感染及繼發感染，同時能有效減少胰瘺、膽瘺的出現，患者預后良好。從術后的隨訪情況來看，兩組患者均具有較高的無瘤生存率，提示3D腹腔鏡下手術能夠有效根治壺腹周圍癌及胰頭癌等相關腫瘤，具有與傳統開腹相當的根治率。

雖然目前國內對于3D腹腔鏡胰十二指腸切除術的研究較少，且其應用成本較高，對醫護人員的技術水平也提出了更高要求，但在經過一定的病例累積和相關手術知識的學習后，3D腹腔鏡能夠有效避免傳統開腹帶來的不必要損害，促進患者的恢復和預后，減少因切口和消化道重建給患者帶來的并發癥。因此，3D腹腔鏡對胰十二指腸切除術具有良好的實際應用價值，能夠為手術的進行提供更好的入路選擇和更精準的判斷，減少手術帶來的相關并發癥，改善患者預后，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-01-16） （本文編輯：何玉勤）