DRGs付費的現狀分析和對策

仇潤麗

摘要：近幾年來，隨著醫療費用逐年增長問題的出現，在20世紀的80年代美國開始應用了DRGs付費方式，對完善醫療保險制度起到了積極性的作用，在我國進行的醫療體制改革過程中，如何更合理的控制醫療費用的不合理增長，提高醫療服務質量和水平已經成為現階段值得探討的課題，DRGs付費是國際上比較先進的醫療支付方式，對我國醫療體制改革也可以起到重要的借鑒作用。文章從DRGs付費現狀出發，分析了DRGs付費的優缺點，并提出了幾點完善DRGs付費的建議，目的在于充分的發揮出DRGs付費的重要性作用，促進我國醫療事業得到健康可持續的發展。

關鍵詞：DRGs付費;現狀分析;對策

一、DRGs付費現狀分析

（疾病）診斷相關分類是DRGs的中文翻譯，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500～600 個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償。

2012年，北京版DRGs在北京地區試驗時，當時主管醫保的人社部高層認為DRGs的本土化還不成熟，不適合中國現狀，因此僅允許地方嘗試，并不積極推動DRGs在國家層面的試點推廣。近幾年來，我國相關管理部門和醫院加大了對DRGs付費的研究力度，2018年12月20日，國家醫保局正式發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，國家醫保局正在研究制定適合我國醫療服務體系和醫保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。確定病組是DRGs疾病相關點數法實現精準付費的基礎，例如某市參照國際通行標準，根據疾病診斷編碼（ICD-10）將疾病分為25個主要診斷分類，依據臨床同質、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術，兼顧患者的年齡、手術分類、并發癥及合并癥等臨床數據，結合病人的治療和所發生的費用，進一步將住院治療病例細分到具體病種分組中。根據相關規則，通過大數據分析論證全市住院定點醫療機構前12個月住院患者的病例數據，完成分組603組，病例入組率達99.98%。

我國是發展中國家，與其他國家相比有著不同的醫療資源和醫療體制，實施DRGs付費方式需要投入大量費用，做好大量基礎性的工作，操作難度較大。因此要認識到實施DRGs付費方式是一個系統復雜的過程，需要多項配套措施來進行配合，這樣才能保證DRGs付費方式的順利實施。

二、DRGs付費的優缺點分析

（一）DRGs付費的優缺點

1. 有利于控制醫療費用的不合理增長

實施DRGs付費中，每一個患者的住院費用僅與患病的病種相關，與住院期間的費用和服務質量無關，因此就會避免一些不必要的醫療，減少了很多的檢查項目，衛生資源得到了節約，控制了醫療費用的不合理增長。DRGs實施的目的，則是為了有效控制醫療費用的快速上漲，減輕由此產生的財政負擔。公開報道顯示，自1983年實施DRGs以來，美國醫療費用的增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率一年中下降了12%，治療的病人數也減少了1%。

2. 優化了醫療資源

由于不同的醫療機構有著不同的診療水平，通過DRGs付費能夠促進不同醫療機構進行公平競爭，實現優勝劣汰，對醫療資源可以起到優化配置的重要性作用。

3. 減少了醫患的經濟負擔

實施DRGs付費能夠在很大的程度上減輕醫患的經濟負擔，提高了醫院的服務質量和服務效率，患者的付出和享受成正比，患者對醫院的滿意程度也大大提升，改善了醫患關系。

4. 提高了醫院的管理水平

醫院為了減少患者的住院日，以及達到預期的治療效果，就要對醫師水平和管理進行強化，加大成本核算，使得醫患在限額的范圍內得到更好的治療，這樣就可以提升醫院的管理水平。

（二）DRGs付費的缺點

1. 應用上的問題

診斷和操作是DRGs付費方式分類的基礎，因此僅僅適用于一些治療方式和診斷方式對治療結果和資源消耗有顯著影響的病例，一些康復病例、門診病例等并不能得到適用。

2. 門診費用可能上漲

在實施DRGs付費后，醫院為了獲得經濟利益，會減少患者的實際的住院日期，因此一部分住院費用會向門診方面轉移，很有可能造成門診費用上漲，衛生部門也要很好的控制衛生服務費用。

3. 投入較大

對不同疾病的測算是一個系統復雜的工作，因此就需要投入大量的財力、物力和人力，也需要專業人才和完善的信息系統進行支持，加大了醫院管理的成本。

4. 容易誘發騙保行為的發生

在實施DRGs付費方式之后，診斷界線并不夠清晰，提供醫療的服務者為了獲取較多的補償，通常會對診斷進行升級，這就會導致誘導患者住院或手術的行為發生，甚至會發生騙保行為。

三、完善DRGs付費的建議

（一）提高組織管理水平

組織是根本，因此醫院應成立DRGs收付費方式改革領導小組，領導要高度重視，正院級領導任組長，專門負責DRGs改革的組織協調工作，下設DRGs改革辦公室（建議設在醫保辦、醫務、護理、病案、財務、物價、信息等相關部門參加），具體負責工作落實。明確DRGs分組、分組標準、運行流程及結算，制定相應的監管機制及配套措施。

（二）做好監督反饋工作

在實施DRGs付費支付方式之后，醫院需要提高醫療服務的質量，對臨床診療規范進行統一，建立起嚴格的審查和監督機制。例如醫院可以制定出專業的評估監督體系，單獨設立專業的評估機構，對醫療機構的診療行為進行嚴格監督，如果出現要求患者提前出院或不接受疑難病患的醫療機構，就要加大對其處罰的力度。同時也需要制定出嚴格的考核醫療質量的制度，對醫院案例首頁的編碼進行定期的抽查，如果出現較多編碼錯誤就要對其進行處罰。我國政府的相關部門要根據DRGs付費方式的具體內容來評審醫療機構，對數據進行詳細分析。

（三）政府部門要提高推動力

實施DRGs付費方式離不開政府部門的支持，需要政府部門完成頂層設計工作，并得到醫療保險、衛生、社會保障等相關部門的協助，以及較多的政策支持。同時我國也需要加強相關DRGs付費的立法，不斷完善醫療衛生機制，加大對衛生醫療事業的投入力度，這樣既可以保證支付標準的合理性，也可以有效控制醫療費用的不合理增長。

（四）樹立先進的管理理念，提供人才支持

醫院的管理者轉變傳統的思想觀念，樹立起先進的醫院付費觀念，正確理解DRGs付費方式的真正內涵，對具體操作流程要熟練掌握，這樣才能在實施DRGs付費過程中較好的對全局進行掌握，合理分配物力資源和人力資源，促進DRGs付費方式的順利進行。同時實施DRGs付費方式需要專業的人員來完成，因此要培養這方面的人才，這樣才能提高DRGs付費方式的科學性。

（五）建立DRGs預付費用的定價機制

現有的醫院定價機制需要根據DRGs付費方式進行適當的調整，這樣才能適應DRGs付費方式的需求，一方面對DRGs付費方式的目錄進行確定，由質控和研發機構提出具體的建議，經過醫保等相關部門的確認，逐漸形成標準統一的DRGs支付目錄，按照不同地區的具體情況來分步實行DRGs預付費機制;另一方面建立DRGs預付制的額外支付原則，這樣能夠有效的防止醫療機構降低醫療服務質量，并需要制定嚴格的審核機制。

四、總結

綜上所述，DRGs付費方式是一種先進的支付方式，因此需要結合我國實際情況，制定出符合我國國情的DRGs付費方式，要認識到實施DRGs付費并不是一蹴而就的，為實施DRGs付費方式營造出一個良好的環境，實現醫院、患者、職工共贏。

參考文獻：

[1]李燕，尤金亮.銀川市職工生育保險制度調整特點與效果分析[J].科技創新與應用，2013（11）.

[2]馬勤.基于DRGS思路的X公立醫院虧損的原因分析及補償路徑的研究[D].南京農業大學，2014.

[3]劉元明，劉歡.新醫改下運用DRGs手段提高醫療質量管理探析[J].經濟師，2018（12）.

（作者單位：臨汾市醫療保險基金管理中心稽查科）