對接受心臟瓣膜手術的老年患者進行術中肺保護性通氣的效果分析

劉麗麗 王慶東 牛驪

[摘要] 目的 探討肺保護性通氣在進行心臟瓣膜手術的老年患者手術中應用的作用效果。方法 方便選取2017年10月—2018年10月進行手術的30例患者術中未實施肺保護性通氣，作為對照組;2018年10月—2019年10月進行手術的30例患者術中實施肺保護性通氣，作為研究組，進行回顧性對比分析。結果 研究組T2時OI（456.73±23.48），高于對照組（441.93±29.83）;研究組T3時OI（449.87±25.37），高于對照組（442.28±27.32）。結論 對行心臟瓣膜術的老年患者在術中應用肺保護性通氣可顯著提高患者安全性，改善患者手術相關指標，降低手術并發癥發生率，加速患者恢復。

[關鍵詞] 心臟瓣膜手術;肺保護性通氣;老年

[Abstract] Objective To explore the effect of protective lung ventilation in the elderly patients undergoing heart valve surgery. Methods Thirty patients who underwent surgery during October 2017 to October 2018 were conveniently selected as the control group; 30 patients who underwent surgery during October 2018 to October 2019 were treated with lungs protective ventilation， as a research group， performed a retrospective comparative analysis. Results The OI at study group T2（456.73±23.48） was higher than the control group （441.93±29.83）; the OI at study group T3（449.87±25.37） was higher than the control group （442.28±27.32）. Conclusion The use of lung protective ventilation during elderly patients undergoing heart valve surgery can significantly improve patient safety， improve patient-related indicators， reduce the incidence of surgical complications， and accelerate patient recovery.

[Key words] Heart valve surgery; Protective lung ventilation; Elderly

近年來由于人們生活方式和飲食結構的改變，風濕性心臟病、瓣膜退行病變等疾病發病人數不斷增多，在人口老齡化的形勢下，老年患者心臟瓣膜損傷人數也相應增長，老年心臟瓣膜損傷患者中以瓣膜退行病變為主要病因[1]。對于心臟瓣膜損傷，瓣膜成型術、人工瓣膜置換術等心臟瓣膜手術療效明確，可有效改善患者心臟瓣膜功能，恢復心臟正常的血液供應[2]。但由于老年患者一般情況較差，在進行心臟瓣膜的術中、術后容易發生肺部并發癥，影響患者手術及預后[3]。該研究方便選取2017年10月—2019年10月于該院就診的60例患有心臟瓣膜病并進行心臟瓣膜手術的老年患者，將其中30例在術中進行肺保護性通氣干預，并與另30例未進行肺保護性通氣干預的患者對比，分析兩組手術效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取進行手術的30例患者術中未實施肺保護性通氣，作為對照組，患者年齡65～76歲，平均年齡（69.6±4.5）歲;其中男17例、女13例;出現瓣膜損傷癥狀時間2個月～3年，平均（5.4±1.0）個月。2018年10月—2019年10月進行手術的30例患者術中實施肺保護性通氣，作為研究組，患者年齡65～76歲，平均年齡（69.9±4.3）歲;其中男18例、女12例;出現瓣膜損傷癥狀時間2個月～3年，平均（5.8±1.2）個月。兩組患者年齡、性別、病程差異無統計學意義（P>0.05），可進行比較。該研究選取的所有病例患者及其家屬知情并同意，經倫理委員會批準后方進行下述研究。

1.2? 納入標準

①年齡>65周歲。

②患者經X線和超聲心動圖檢查確診瓣膜損傷，臨床評估符合心臟瓣膜手術的手術指征[4]。

③患者一般情況較穩定，ASA分級I～III級。

④患者及家屬知情并同意該研究。

1.3? 排除標準

①術前患者伴有哮喘、慢性阻塞性肺部等肺部疾病。

②患有肺結核、肺部感染。

③出現心力衰竭，左心室射血分數不足40%。

④合并其他較嚴重的疾病，伴有手術禁忌證，不宜手術者。

1.4? 方法

兩組患者均常規進行術前評估，能夠耐受手術者，術前禁食水，常規麻醉、消毒。連接心電監護，對患者血壓、血氧等生命指標進行嚴密監測。建立靜脈通道，開通液體入路，橈動脈置管，監測動脈壓，頸內靜脈置管，監測中心靜脈壓。根據患者情況，按0.1～0.2 mg/kg劑量靜脈注射咪達唑侖，按0.2～0.3 mg/kg劑量靜脈注射依托咪酯，按0.8～1.0 μg/kg劑量靜脈注射舒芬太尼，按0.6～0.9 mg/kg劑量靜脈注射羅庫溴銨;術中持續泵注1μg/（kg·h）劑量舒芬太尼、0.6 mg/（kg·h）劑量羅庫溴銨和2～6 mg/（kg·h）劑量丙泊酚，間斷吸人1%～3%的七氟醚，控制患者BIS在45～55之間，麻醉藥用量靈活調整，必要者可應用血管活性藥。氣管插管成功后連接麻醉機，用以機械通氣。術中根據手術和患者情況，按需補充膠體液、平衡液溶液，必要者可輸成分血。對照組應用機械通氣，潮氣量10～12 mL/kg;研究組術中應用肺保護性通氣，在患者呼氣末進行正壓通氣，潮氣量6～8 mL/kg，壓力5 cmH20，每30 min進行1次肺復張，壓力調整至20～30 cmH20，呼吸比1∶2。患者術后應用微量泵泵注0.5～1 μg/（kg·min）劑量的硝酸甘油和5～10 μg/（kg·min）劑量的多巴胺。囑患者術后清淡飲食，避免大量食用富含維生素K的食物，遵醫囑用藥，堅持抗凝。

1.5? 觀察指標

①在患者氣管插管后5 min（T1）、體外循環停止后5 min（T2）、手術結束時（T3）不同時刻抽取患者動脈血，血氣分析后對氧合指數（OI）進行觀察并記錄;②對患者術中最高心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動態肺順應性（Cydn）進行記錄;③對患者并發癥進行記錄。

1.6? 統計方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手術相關指標

研究組T1時刻OI與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），T1時刻OI研究組均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其他手術相關指標，見表1。

2.2? 并發癥

對照組術后發生肺部感染1例，劇烈咳嗽3例，肺不張1例，肺炎1例，并發癥發生率20.0%;研究組僅發生劇烈咳嗽1例，并發癥發生率3.3%，并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.043，P<0.05）。

3? 討論

心臟瓣膜手術在心外科患者中廣泛應用，對心臟瓣膜狹窄、心臟瓣膜漏等疾病可有效治療，切實提高患者心臟瓣膜功能[5]。黃思納等[6]研究認為對老年患者實施心臟瓣膜手術易發生肺部并發癥，發生率較20～40歲青壯年高3～5倍。老年患者體質較弱，免疫力相對不足，一旦發生肺部并發癥，較難治療，嚴重影響患者預后[7]。術中肺保護性通氣是保護肺功能，減少肺部并發癥的常用手段，在臨床各科中廣泛應用。該研究應用肺保護性通氣對實行心臟瓣膜術的老年患者進行干預，效果較單純機械通氣顯著提高。

研究結果顯示，研究組體外循環停止后5 min OI（456.73±23.48），高于對照組（441.93±29.83）（P<0.05），提示研究組患者術中氧氣吸入能力更強;研究組HR（78.67±3.25）次/min，與對照組（81.83±3.68）次/min相比心率更加穩定（P<0.05）;研究組MAP（73.14±5.27）mmHg，低于對照組（76.44±6.03）mmHg（P<0.05），表明研究組患者動脈血壓更加穩定;研究組Cydn（12.52±1.37）mL/kPa，高于對照組（10.37±1.13）mL/kPa（P<0.05），研究組肺組織彈性更好，減少肺硬性損傷的發生。莫亞華[8]同樣應用肺保護性通氣對心臟瓣膜手術患者進行干預，研究組Cydn（11.96±1.34）mL/kPa，高與對照組（9.63±1.07）mL/kPa，與該研究結果一致;但其研究組MAP（75.18±5.82）mmHg，高于該研究研究組（73.14±5.27）mmHg，原因可能在于該研究進行肺保護性通氣時潮氣量較小，給予的正壓較小，應用和緩的外力輔助通氣，避免了因神經受到刺激而使血管收縮。

綜上所述，對行心臟瓣膜術的老年患者在術中應用肺保護性通氣可顯著提高患者肺順應性，改善患者手術相關指標，降低手術并發癥發生率。

[參考文獻]

[1]? 周羽靖， 梁法禹.體外循環下心臟瓣膜置換術后心包與縱膈引流液變化規律探討[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志， 2019（16）：33.

[2]? 唐金清， 潘佳美， 韓明，等.右美托咪定對心臟瓣膜置換術患者麻醉誘導期血流動力學的影響[J].廣東醫學，2018， 39（9）：1297-1300.

[3]? 陳桂生， 覃毅華.腦利鈉肽對男性退行性心臟瓣膜病合并心衰患者病情的判斷價值[J].嶺南急診醫學雜志， 2018，23（2）：164-166.

[4]? 郭唯真， 陳夢媛， 高巨， 等.肺保護性通氣對單肺通氣老年患者腦氧代謝和術后認知功能的影響[J].中華麻醉學雜志， 2017， 37（4）：396-399.

[5]? 廖步程， 黃紹農.肺保護性通氣策略中影響預后因素研究進展[J].中國醫師進修雜志， 2018， 41（1）：78-82.

[6]? 黃思納， 歐斌， 劉治元，等.生物瓣膜置換術治療老年心臟瓣膜病的臨床研究[J].中國實用醫刊， 2018， 45（23）：86-88.

[7]? 張濤， 王益兵， 楊志海， 等.肺保護性通氣對全麻輕中度COPD老年患者圍術期肺部感染的影響[J].中華醫院感染學雜志， 2019（7）：1056-1059.

[8]? 莫亞華.肺保護性通氣治療心臟瓣膜置換術后ALI/ARDS臨床療效觀察[J].河北醫學，2016，22（8）：1310-1312.

（收稿日期：2020-02-08）