新冠肺炎定點救治醫院“五級防控”措施探討

葉騰飛 張 兵

2019年12月，湖北武漢市一種未知原因肺炎暴發[1]。2020年1月20日，國家衛生健康委發布公告，將這種由新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理，將新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）納入《中華人民共和國國境衛生檢疫法》規定的檢疫傳染病管理[2～3]。

安徽省第二人民醫院作為新冠肺炎定點救治醫療機構，積極救治新冠肺炎確診患者和甄別疑似患者。同時采取綜合措施保護醫院工作人員、在院患者及家屬。本研究基于突發公共衛生事件防控措施及國家衛生健康委有關新冠疫情防控指導文件，結合安徽省第二人民醫院防控經驗總結分析定點救治醫院防控綜合措施，為其他醫療機構應對突發公共衛生事件提供有益借鑒。

1 醫院啟動應急預案

新冠肺炎疫情發生后，醫院立即啟動突發公共衛生事件應急預案。成立疫情防控領導小組統籌處理防疫事宜：下設辦公室協調醫務人員調配、防疫物資保障、防疫資金支持；設醫療診治組主導多學科協作診療機制（MDT），基于MDT指導新冠肺炎患者及疑似患者的治療及甄別工作，同時為確診患者提供個性化的中西醫結合診療方案；設疫情報告及流調組開展醫院及社區聯動調查醫院確診新冠肺炎患者接觸史；設院感防控組基于PDCA原則針對院內疫情防控情況進行督導檢查，對發現不符合規范的立即指導整改；設后勤保障組保障防疫期間物資供應；設宣傳教育與組織保障組統一協調醫院對外新聞發布內容，積極引導醫務人員參加疫情防控工作；設多院區協調防控組確保全院各院區聯防聯控。

2 醫院開展培訓和健康宣教

對醫務人員、后勤保障人員、行政管理人員、保潔及物業保安人員開展新冠肺炎防控分類培訓；針對住院、門診患者及家屬開展新冠肺炎防控健康宣教。針對醫務人員開展新冠肺炎繼續教育，要求熟悉新冠肺炎的流行病學特征及臨床表現，重點掌握消毒、隔離和個人防護技能；針對后勤、管理、保潔及物業管理人員重點要求掌握口罩佩戴流程及手衛生管理規范。針對保潔人員重點強調消殺用品的配備及消殺規范。院感防控組同時負責對各分類培訓結果進行檢查，對于檢查不合格的，院感部門負責單獨培訓。對來院就診的患者要求預檢分診及佩戴口罩，沒有口罩的患者醫院負責提供醫用口罩。

3 醫院建立五級防控體系

國家衛生健康委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》（以下簡稱防控指南）要求新冠肺炎期間醫療機構防控包括四個部分：基本要求（包括應急預案制定和工作流程、感染監測、消殺管理）、重點部門管理、醫務人員防護、加強患者管理[4]。WHO推薦采取五項措施：預檢分診、早期識別、隔離疑似新冠肺炎感染者；對所有確診患者采取標準預防措施；對疑似新冠肺炎感染者采取包括接觸隔離、飛沫隔離等補充預防措施；采取綜合管控措施；環境隔離控制措施[5]。醫院在實踐中探索建立的五級綜合防控體系：第一級社區防控，定點醫院下沉至社區配合政府機構、社會組織為居民小區、火車站、機場及大型企業提供新冠肺炎防控指導；第二～四級分為門診和住院兩類：門診分預檢分診、分區檢查、診間檢查，住院分為存疑病例觀察、疑診排查、收治；第五級主要是指出院患者隨訪。見圖1、2。

3.1 第一級：社區防控 社區是疫情防控的前沿，也是外防輸入、內防擴散的有效防線，因此醫院將新冠肺炎防控端口下沉至社區。醫院為所轄社區衛生服務中心提供醫療技術人員支援、醫學檢查支撐、遠程會診指導，醫院指導社區衛生服務中心初步甄別疑似新冠肺炎患者；指導社區衛生服務中心組建醫療服務隊深入居民小區、火車站、企業對發熱人群、武漢返鄉人員開展體溫檢測，指導家庭、單位進行消殺。積極配合政府、社會組織構建聯防聯控機制（見圖1）。

圖1 第一級社區防控

3.2 第二～四級：門診、住院分類防控 對照防控指南要求對醫院重點部位進行工程調整和布局規劃調整。發熱門診、感染病區、隔離病區、留觀病區劃分為“三區”，即清潔區、潛在污染區和污染區。醫院醫療區域均置“兩線“工作人員通道和患者通道，嚴格防護管理。在嚴格執行指南要求的基礎上，分門診和住院開展分類防控（見圖2）。

圖2 某醫院新冠肺炎五級防控體系

3.2.1 門診三級防控 關鍵在患者的預診篩查。①預檢分診：在醫院主要出入口、門急診大廳張貼發熱患者診療流程的公告，限定發熱患者活動范圍，引導發熱患者自行前往發熱門診。門診工作人員通過醫院職工專用通道進入門診區域，門診開診前醫院組織二級防護的醫務人員（穿戴一次性工作帽、護目鏡或防護面罩、醫用防護口罩、防護服、一次性乳膠手套，一次性鞋套，嚴格執行手衛生）對門診醫生、門診護士、檢驗技師、影像科醫師等進行體溫測量，對體溫異常者（高于37.3℃）引導至發熱門診排查新冠肺炎。在門急診樓、住院樓主要出入口均安排二級防護的醫務人員對所有進出人員體溫測量，對體溫異常者（高于37.3℃）引導至發熱門診排查新冠肺炎。②分區預檢：門急診患者通過門急診樓入口處醫務人員的體溫預檢之后，根據病情分診到不同病區，安排婦科、產科、兒科、外科等病區分診臺護士著裝二級防護，對患者（包括陪診家屬）進行二次體溫測量，對體溫異常者（高于37.3 ℃）引導至發熱門診排查新冠肺炎。③診間檢查：門急診患者通過病區分診臺預檢后進入診室內，診室醫務人著裝二級防護，對患者（包括陪診家屬）進行二次體溫測量，對體溫異常者（高于37.3 ℃）引導至發熱門診排查新冠肺炎。

3.2.2 住院三級防控 關鍵在疑似/確診患者的甄別、收治及發熱患者的轉運。①存疑病例觀察：對發熱門診收治或普通病區轉診的疑似待排查患者統一安排入住待排查病區，并采取單間病房隔離。②疑診排查：疑似待排查患者同時具備nCov-19核酸檢測陽性或病毒基因測序與COVID-19高度同源或血清新冠病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性之一者可以確診為新冠肺炎[6]。③收治：確診患者統一收治感染病區。原則上不設陪護，對確需陪護患者，可以酌情安排一名陪護，陪人人員采取與感染病區醫務人員同樣的三級防護。發熱患者轉運要求專人，穿戴三級防護物品，嚴格實施手衛生；轉運車輛應保持密閉，院內轉運應該盡量減少中間環節，疑診患者、確診患者都應該佩戴外科口罩；轉運結束應及時對轉運車輛進行消殺作業。

3.3 第五級：隨訪 在疑似待排查患者經過前期檢測后排除新冠肺炎的情況下，醫院對治療返回之后的患者始終持續進行隨訪。對于治愈出院的新冠肺炎患者，要求到統一的隔離點進行單間隔離14 d。隔離期間間隔的兩次nCov-19病毒核酸呈陰性且CT顯示無肺部癥狀，方可在隔離結束回家。

4 疫情防控措施的思考與建議

本院采取疫情“五級防控”措施取得了一定成效，截止2020年5月31日發熱門診接診6869例，核酸檢測2020例，治療29例，確診患者17例，無一例醫務人員感染。新冠肺炎疫情暴發以來，國內醫療機構、居民小區和公共交通部門采取了諸多有效措施防控疫情擴散。其中五級鏈式聯防聯控機制、互聯網醫院、基于新醫療檢測工具和物聯網技術的遠程交互式醫療服務值得探索。

4.1 加強五級鏈式防控措施的應用 為更好地應對突發公共衛生事件，采取加強院感防控力度，建議醫院針對突發公共衛生事件出臺不同響應級別的方案：一般或者影響有限的突發公共衛生事件，重點加強醫院內部感染防控管理；針對影響較大或者全人群易感的重大突發公共衛生事件，醫院應該進一步加強與屬地政府、企事業單位和居民社區的合作，構建延伸到社區、重點在醫院、隨訪到患者的五級鏈式防控機制。

4.2 加強互聯網醫院技術的應用 為避免因其它疾病到院就診的患者感染新冠肺炎，醫療機構紛紛開設微信公眾號、開辦互聯網醫院為患者提供遠程服務。但由于缺乏統一的標準和相關法律、法規、行業規范的管理，互聯網醫院也呈現一種各自為政的現象。建議衛生行政部門設立統一的互聯網醫院標準，界定醫療服務范圍。基于“互聯網+”防疫平臺的探索，國內學者提出建設基于物聯網（設備、物品、人員基于互聯網結合的技術）開展的“新型冠狀病毒肺炎智能診治輔助程序”，利用智能診治輔助系統可以實現在線監測、定位追溯、報警聯動、指揮調度，并根據大數據判定疫情防控的重點和難點[7]。

本研究認為，五級防控措施是一種傳統意義上的聯防聯控機制。政府層面應該基于類似的物聯網技術建立政府、醫療機構、疾控中心、社區、企業的公共衛生防控管理平臺。政府作為搭建方負責平臺信息安全，醫療機構負責對疑似傳染病患者進行云端診斷及確診患者的救治，疾控中心負責分析疫情數據提供防控建議，社區、企業負責對相關人員進行動態檢測及對疑似傳染病患者和接觸者進行隔離。