基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的手術(shù)護(hù)理在老年患者中的應(yīng)用

陸艷婷 王 郁 伍明月

隨著醫(yī)療體系改革的深化，就醫(yī)者對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)的提高，對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)、綜合素養(yǎng)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)等要求也越來越高[1]。特別是針對(duì)老年手術(shù)患者，一方面極易出現(xiàn)對(duì)于手術(shù)（創(chuàng)傷性治療方式）的恐懼、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，另一方面因老年個(gè)體身體機(jī)能隨著年齡的增加而逐漸下降，以及伴有其他一些多發(fā)病等因素導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[2]。為進(jìn)一步提高老年患者手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，本研究針對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論的手術(shù)室護(hù)理，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月-2019年7月在本院手術(shù)室行腹腔鏡手術(shù)的112例老年患者，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組56例。對(duì)照組男30例，女26例，年齡60～71歲，平均年齡（63.75±4.83）歲，其中膽囊切除術(shù)22例，卵巢囊腫切除術(shù)15例，闌尾切除術(shù)19例；實(shí)驗(yàn)組男31例，女25例，年齡60～72歲，平均年齡（64.02±4.95）歲，其中膽囊切除術(shù)21例，卵巢囊腫切除術(shù)16例，闌尾切除術(shù)19例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上，行腹腔鏡手術(shù)，患者對(duì)參與本研究表示知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性疾病，精神性疾病，溝通障礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者實(shí)施常規(guī)手術(shù)室護(hù)理流程：術(shù)前了解患者手術(shù)情況繼而對(duì)患者進(jìn)行訪視，告知手術(shù)時(shí)間、方式等，并進(jìn)行手術(shù)相關(guān)宣教；術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則，幫助患者選擇合適體位，配合手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)相關(guān)操作，術(shù)畢協(xié)助患者離開手術(shù)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)患者實(shí)施基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論的手術(shù)室護(hù)理流程。

1.2.2.1 制定老年腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)室護(hù)理制度 基于Donabedian的“結(jié)構(gòu)（醫(yī)療服務(wù)的靜態(tài)因素）—過程（醫(yī)療服中的動(dòng)態(tài)因素）—結(jié)果”三維評(píng)價(jià)理念[3]，筆者通過查閱院內(nèi)有關(guān)腹腔鏡手術(shù)相關(guān)資料、檢索與之相關(guān)文獻(xiàn)等，并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯總有關(guān)老年腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)室護(hù)理制度和流程，上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，繼而根據(jù)科室領(lǐng)導(dǎo)反饋進(jìn)行相應(yīng)修改和補(bǔ)充。

1.2.2.2 手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn) 對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，由手術(shù)室高年資護(hù)師擔(dān)任組長，基于前述“護(hù)理制度和流程”對(duì)老年患者行腹腔鏡手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)，包括手術(shù)前訪視注意事項(xiàng)、術(shù)中護(hù)理流程、術(shù)后處理路徑等，并針對(duì)特殊問題展開討論，以確保順利執(zhí)行手術(shù)室護(hù)理。

1.2.2.3 手術(shù)室護(hù)理內(nèi)容 ①在做好充分準(zhǔn)備工作（包括儀容儀表）的前提下，術(shù)前1天同患者及其家屬溝通手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，詢問患者需求及疑慮，針對(duì)性解決；對(duì)于患者特殊的心理狀態(tài)針對(duì)性進(jìn)行心理輔導(dǎo)，結(jié)合臨床治愈案例及疾病病理知識(shí)等，對(duì)手術(shù)流程、手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行介紹，以緩解患者負(fù)性情緒，增強(qiáng)信心；離開病房前對(duì)溝通內(nèi)容做大致的總結(jié)。②手術(shù)前對(duì)手術(shù)所需物品進(jìn)行配備，對(duì)手術(shù)室環(huán)境做細(xì)致檢查，確保各項(xiàng)設(shè)備和物品均已達(dá)標(biāo)；至手術(shù)室外接患者時(shí)安撫患者及其家屬，進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)患者情況調(diào)整室內(nèi)溫度；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控患者生命體征，結(jié)合肢體動(dòng)作、面部表情等關(guān)注患者情況，并適時(shí)通過撫摸患者手部、臉部以安撫和鼓勵(lì)患者。③術(shù)后密切關(guān)注患者情況，確保安全護(hù)送患者回病房；如遇緊急情況立即對(duì)癥處理，并立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生和主治醫(yī)生；并安撫患者家屬同時(shí)囑咐其待護(hù)士離開后要時(shí)刻關(guān)注患者情況，一旦有突發(fā)狀況告知醫(yī)生和護(hù)士，并對(duì)相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行宣講。④術(shù)后1天訪視患者，詢問相關(guān)情況和意見，并予以詳細(xì)記錄。

1.2.2.4 手術(shù)室護(hù)理結(jié)果分析與改進(jìn)措施 對(duì)每一位患者腹腔鏡手術(shù)室護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)發(fā)生的具體問題、有效處理措施、患者反饋等進(jìn)行詳細(xì)討論，沿用好的經(jīng)驗(yàn)，拋棄錯(cuò)誤做法、并提出改進(jìn)方法，以此良性循環(huán)。

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①手術(shù)后通過科室自制患者滿意度問卷收集患者滿意度，問卷包含25個(gè)選項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，總分100分，60分以下視為“不滿意”、60～75分為“一般”；76～90分為“滿意”、90分以上為“非常滿意”，以“滿意+非常滿意”計(jì)總滿意率。②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。③手術(shù)前1天、術(shù)畢第2天通過醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估患者焦慮及抑郁程度，該量表共有14個(gè)問題項(xiàng)，焦慮、抑郁各7項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，各分維度總分均為21分，得分越高表明焦慮或抑郁程度越高[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，使用χ2或Z檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組患者總滿意率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者滿意度比較 例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均無同時(shí)出現(xiàn)兩種并發(fā)癥患者，并且實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者手術(shù)前后焦慮抑郁情況比較 手術(shù)前兩組患者HADS之焦慮、抑郁維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)畢第2天兩組患者焦慮、抑郁維度評(píng)分均較手術(shù)前有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)畢第2天實(shí)驗(yàn)組患者的焦慮、抑郁各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后HADS評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后HADS評(píng)分比較（±s，分）

注：同手術(shù)前組內(nèi)比較，★P＜0.05，☆P＜0.05

組別 n 手術(shù)前1天 術(shù)畢第2天焦慮 抑郁 焦慮 抑郁對(duì)照組 5615.17±2.4614.09±2.2812.39±1.57☆ 12.04±1.32☆實(shí)驗(yàn)組 5615.15±2.5114.15±2.2410.04±1.62★ 11.13±1.24★t 0.043 -0.141 7.795 3.760 P 0.966 0.889 ＜0.001 0.0003

3 討 論

手術(shù)室是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行手術(shù)或搶救患者生命的重要場(chǎng)所，隨著科技創(chuàng)新，醫(yī)療體系不斷改革和發(fā)展，患者手術(shù)方面的硬件設(shè)施設(shè)備已不斷升級(jí)、優(yōu)化，使患者得到更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)[5]。為進(jìn)一步提高患者獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還需從軟件措施如護(hù)理服務(wù)方面入手，如護(hù)理干預(yù)、延續(xù)護(hù)理、追蹤方法學(xué)[6]的應(yīng)用等，以期取得良好的效果。對(duì)于護(hù)理工作者而言，護(hù)理質(zhì)量管理并無終點(diǎn)，必須持續(xù)、不間斷的探索新方法、新路徑以不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

美國醫(yī)療管理之父Donabedian構(gòu)建了“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的理論框架[3]，涉及管理、培訓(xùn)、考核等多層面，從人員配置、患者安全、規(guī)章制度、教育培訓(xùn)、護(hù)理服務(wù)流程制定和優(yōu)化、護(hù)理服務(wù)路徑的合理規(guī)劃等方面對(duì)結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)控，從患者滿意度、臨床結(jié)局（如并發(fā)癥、涉及新生兒/麻醉等死亡率、患者滿意度、不良事件、復(fù)發(fā)率）等方面對(duì)服務(wù)終末結(jié)果進(jìn)行全方位評(píng)估。本研究以行腹腔鏡手術(shù)的老年患者為對(duì)象，實(shí)施基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)理念的手術(shù)室護(hù)理服務(wù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較常規(guī)護(hù)理而言，該護(hù)理制度和流程優(yōu)化有效提高了患者滿意度、降低了并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，結(jié)合“以患者為中心”的服務(wù)理念，最大限度滿足老年患者需求，緩解其心理焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，提高其配合治療的依從性和自信心，這對(duì)降低術(shù)后如并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善患者負(fù)性情緒、提高滿意度等極為有利。在這一點(diǎn)上國內(nèi)相關(guān)學(xué)者[7]也得出了類似結(jié)論。

盡管本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)理念的手術(shù)室護(hù)理服務(wù)取得了較為理想的效果，但是也存在一定的局限。首先，樣本量過小且局限于老年腹腔鏡手術(shù)患者；其次，評(píng)估患者焦慮抑郁狀況的HADS量表是自評(píng)量表；最后未能對(duì)患者長期結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。這些都有可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，故而應(yīng)在將來做進(jìn)一步研究。