新型冠狀病毒肺炎的臨床及CT表現

鄭列祥

2019年12月初，湖北省武漢市區內陸續發現不明原因肺炎患者，各級政府、衛生健康行政主管部門高度重視，迅速組織疾控機構、醫療單位和科研院所開展調查、救治和協作攻關，迅速確定這些病例的病原為新型冠狀病毒，經世界衛生組織（WHO）確認并命名為2019-新型冠狀病毒（2019-novel coronal virus,2019-nCoV），由該病毒感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）[1]。我院于2020年1月23日發現首例新冠肺炎患者，截止2月12日，共確診17例，本文回顧分析在本院確診的17例新冠肺炎患者的資料，分析總結其流行病學史、實驗室檢查等臨床特征和CT影像學表現，旨在提高大家對湖北省外出現的新冠肺炎的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院自2020年1月23日-2020年2月12日期間接診的17例病例的資料，均為經咽拭子核酸檢測確診的新冠肺炎患者，其中男性13例，女性4例，年齡17～75歲；無癥狀者3例，有發熱、咳嗽、乏力及渾身酸痛14例，其中4例癥狀較重，在當地診所輸液治療不見好轉，1例合并肺結核。所有病例均進行血常規、血沉、甲型和乙型流感病毒抗原檢測、肝功能等實驗室檢查，血常規檢查：白細胞數值正常范圍內者8例（占47.06%），白細胞減低者9例（52.94%）；淋巴細胞百分比在正常范圍內6例（35.29%），減少者11例（64.71%）；血沉升高5例（29.41%），正常者12例（70.59%）；甲流、乙流病毒抗原檢測均陰性；各種肝酶、肌酶及蛋白正?；蜉p度升高。影像學檢查在64排螺旋CT上完成，患者均在確診后轉指定上級醫院隔離治療。

1.2 方法 回顧分析所有患者的流行病史、實驗室檢查等臨床特征和CT影像學表現，通過與支原體肺炎及其他病毒性肺炎的對比研究，總結出湖北省外出現的新冠肺炎的臨床和CT表現。

1.3 CT檢查方法 所有患者均進行充分的射線輻射防護，采用鉛防護服遮蓋非掃描部位。采用東芝Aquilion64排螺旋CT機對所有患者進行高分辨率CT掃描?；颊咂脚P，從肺尖到肺底掃描。層厚0.5 mm，層間距1.0 mm，重建層厚5 mm。掃描參數包括：管電壓120 Kv，管電流250 mA，螺距1.375:1，FOV：300～400 mm，高分辨率重建算法，采用肺窗對病灶進行觀察。窗寬：1000 Hu，窗位-700 Hu。掃描后圖像數據上傳到PACS系統。

2 結 果

2.1 臨床表現 11例患者為疫區住民、旅游者或與被感染患者有接觸史者，其中有4例在武漢市工作，于1月20日左右回來；2例于發病前10天到武漢市旅游；4例是確診患者家屬；1例與確診者有密切接觸。有5例于湖北省歸來人員有接觸，但對方未發病。1例否認與外界有接觸史。臨床癥狀包括不同程度發熱、咳嗽、乏力、咽部不適及渾身酸痛等，發熱最高體溫可達39.5 ℃，實驗室檢查白細胞正?；驕p少、淋巴細胞減少等，無呼吸窘迫、器官功能衰竭等重型患者。

2.2 CT表現 根據中華人民共和國國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第五版）》建議，本病的臨床分型分為四型[2]：輕型，普通型，重型和危重型。本組病例中：3例（17.65%）輕型者，CT未見肺炎表現，其中1例僅在4天后CT復查，右下肺胸膜下顯示小斑片狀磨玻璃影（圖1A）；14例（82.35%）普通型者，CT表現為：胸膜下小斑片狀、簇狀磨玻璃影2例（圖1B）；斑片狀結節狀磨玻璃影伴有實變，邊界部分清晰，部分模糊，不按肺葉、肺段分布，多位于胸膜下11例（圖1C）；早期以肺間質性改變為主1例（圖1D）。

圖1 患者的CT特征

3 討 論

新冠肺炎是一種新發傳染病[3]，現證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，此病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，其基因特征與SARS-CoV和MERSr-CoV有明顯區別，但與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達85%以上。此病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、75%酒精、含氯消毒劑、乙醚、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。

3.1 新冠肺炎的臨床特征 ①新型冠狀病毒感染的肺炎臨床與其他病毒性肺炎有相似之處，臨床上都有發熱、咳嗽等癥狀，但新型冠狀病毒感染的肺炎以發熱、乏力、干咳為主要表現，少有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。目前流行病學調查顯示，潛伏期為1～14天，多為3～7天；傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠傳播存在可能；人群普遍易感。②患者發病早期外周血白細胞總數正?；驕p低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重癥可見肌鈣蛋白增高；嚴重者D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。本組病例白細胞數值正常者占47.06%，減少者占52.94%；淋巴細胞百分比在正常范圍者占35.29%，減少者占64.71%；血沉升高者占29.41%，正常者占70.59%；甲流、乙流抗原檢測均陰性；各種肝酶、肌酶及蛋白正?；蜉p度升高。

3.2 新冠肺炎的臨床分型 輕型患者CT檢查無顯著異常改變，本組屬于輕型的3例CT掃描均未見明顯異常表現，僅1例在4天后CT復查，顯示右下肺胸膜下顯示小斑片狀磨玻璃影；普通型患者CT一般表現為單發或多發的局限性磨玻璃影，呈非常淡薄的小斑片磨玻璃影，多數磨玻璃影邊緣不清，部分邊緣清晰；病變多分布于中、下肺葉，多位于胸膜下、葉間裂旁及橫膈上，少見沿支氣管血管束分布；磨玻璃影內可見細支氣管的“充氣支氣管征”，血管增粗征，鄰近的胸膜可有輕度增厚。本組普通型14例中，CT表現為胸膜下小斑片狀、簇狀磨玻璃影2例，斑片狀結節狀磨玻璃影伴有實變，邊界部分清晰，部分模糊，不按肺葉、肺段分布，多位于胸膜下11例，早期以肺間質性改變為主1例。文獻報告[4]：病變進展時常見有多發新病灶出現，新病灶CT表現與上述早期病灶相似，原有多發病灶范圍擴大，病灶內出現大小、程度不等的實變，有結節和暈征，實變病灶內可見“空氣支氣管征”，原有磨玻璃影或實變影也可融合，也可部分吸收，融合后病變范圍和形態常發生變化，不沿支氣管血管束分布。重癥期，病變進一步進展，雙肺彌漫性實變，密度不均，其內見“空氣支氣管征”與“支氣管擴張征”，非實變區可呈斑片狀磨玻璃影，雙肺大部分受累時呈“白肺”表現，本組病例無重癥及危重癥患者。

3.3 新冠肺炎主要與支原體肺炎和流感病毒、腺病毒、SARS冠狀病毒等已知病毒性肺炎相鑒別[5]支原體肺炎以兒童多見，主要為肺泡內炎性滲出，CT表現為沿支氣管蔓延的小葉、肺段或大葉的斑片狀肺實變浸潤影，以兩肺、心膈角區及中內帶較多，與新型冠狀病毒感染的肺炎較易鑒別。流感肺炎多表現為高熱、咳嗽、流涕等，進展多較迅速，CT呈雙側或單側磨玻璃影，沿支氣管血管束分布或胸膜下分布，發生于胸膜下的病變與新冠肺炎難以鑒別。腺病毒肺炎系彌漫性滲出性肺泡損傷導致的支氣管壞死伴出血性的肺炎，CT以肺氣腫和多肺葉受累的肺實變為主，主要在向心性分布的支氣管血管周圍，累及胸膜下少見，多易鑒別。SARS患者臨床癥狀相仿，常有高熱，病情發展迅速，CT掃描示彌漫性雙側磨玻璃影，進展期可在磨玻璃影上疊加網格狀影，肺結構可發生變形，支氣管出現擴張和輪廓不規則。

3.4 新冠肺炎有明顯的流行病學史 本組病例均發生在湖北省外，都是輸入性及密切接觸性發病，并有家庭聚集性發病。臨床癥狀及肺部病變程度均較輕，通過隨訪定點治療醫院，本組病例除1例發展為重癥患者轉上級醫院治療外，其他均預后良好，并陸續治愈出院。胸部CT表現形態多樣，呈斑片狀、簇狀磨玻璃影，不按肺葉、肺段分布，多位于胸膜下及葉間胸膜旁，早期主要以間質性改變為主?？傊?，新冠肺炎有典型流行病史和實驗室檢查等臨床表現，CT影像學具有特征性表現，二者結合對初期篩選，早發現、早隔離、早治療及疫情控制有很大幫助，最后確診有待于咽試子核酸檢測。