腹腔鏡手術與開放手術治療膽總管結石的療效分析

王恒建 朱麗丹 張俊松 汪 宏

膽囊、膽總管結石傳統的治療方式為膽囊切除術+膽總管探查術+T管引流術。隨著腹腔鏡和膽道鏡的發展，腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）被臨床醫生所接受。為比較LCBDE與開放手術治療膽總管結石的效果，我們對70例膽總管結石住院患者進行了一項病例對照研究，根據手術時期不同將該科行膽囊切除+膽總管探查術+T管引流術的70例患者分腔鏡組和開放組。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年9月-2016年9月收治的70例經B超、CT或MRCP診斷明確為膽囊結石伴膽囊炎、膽總管結石的患者，無膽管狹窄，無肝內結石，無膽道腫瘤。憑據手術時期的差別將70例患者分為腔鏡組（32例）和開放組（38例）。兩組患者的性別、年齡、術前有無黃疸、膽總管直徑及結石個數、合并癥（高血壓及糖尿病，腔鏡組分別為5例和3例，開放組分別為6例和3例）等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 ①開放組肋緣下切口長約8～10 cm，行膽囊切除術+膽總管探查術+膽道鏡取石術，T管引流，文氏孔置引流管一根。②腔鏡組行四孔法腹腔鏡膽囊切除術+LCBDE，顯露膽總管用5號半紫色頭皮針穿刺出膽汁，證實為膽總管，在膽總管前壁無血管區擬切開處用剪刀縱行切開膽總管前壁1 cm左右，膽道鏡經肋緣下的10 mm戳卡置入膽總管。根據結石情況，將吸痰管置入膽總管用水沖法取石，膽道鏡下網籃取石，活檢鉗、鈥激光碎石，取凈結石后，膽道鏡觀察膽總管下端通暢良好，奧迪括約肌蠕動正常，根據膽總管直徑置18～24號T管，T管修剪為約2 cm長的片狀，用分離鉗鉗夾T管短臂，另一把分離鉗提起膽總管側壁，先放入膽總管上端，再用分離鉗放入膽總管下端，上下晃動，以確認T管已放入膽總管，注意不能放入膽總管壁的夾層中。縫合膽總管前就應估計縫合的針數，避免重復加針。用3-0可吸收線間斷全層縫合膽總管上下各2針，縫合時先縫膽總管的上下方并打結，提起線結后，T管上下再各縫合一針，再打結，打結時松緊適宜。根據膽總管位置，T管自肋緣下戳孔引出，T管注水無滲漏，無活動性出血，文氏孔置引流管一根自腋前線處戳孔引出。

1.3 術后處理及觀察指標 ①術后處理：文氏孔引流量一般少于20 mL后予拔除，T管一般于術后9～11天開始夾管，開放組予術后2周行T管造影，無殘余結石后2～3天拔除T管。腔鏡組予術后4周行T管造影，無殘余結石后2～3天拔除T管。如膽總管殘余結石，分別于術后6周及術后12周行膽道鏡取出。電話隨訪12個月。②觀察指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量及術后排氣時間、并發癥、住院時間。術后行T管造影檢查出結石殘余，電話隨診。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件對比分析數據，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

70例患者均手術順利，無膽管損傷、腹腔出血、膽漏等嚴重并發癥。腔鏡組2例因膽囊炎癥重、腹腔粘連在行LC時而中轉手術。腔鏡組手術時間及術后并發癥、殘余結石、結石復發率、膽管炎發生率與開放組無顯著性差異，腔鏡組出血量及術后排氣時間、術后住院時間顯著低于開放組（P＜0.05）。腔鏡組并發癥1例為肺部感染，術后第3天出現，可能與該患高齡、糖尿病有關，經抗炎治療好轉。開放組并發癥1例為切口感染，術后第4天發現，經換藥后好轉。兩組患者中結石殘余各1例，均為術后行T管造影檢查出，分別在術后6周、12周行膽道鏡取出。兩組患者隨訪1年結石復發各1例，膽管炎各發生1例，經抗炎對癥治療好轉。見表2。

表2 兩組手術效果比較（x±s）

3 討 論

臨床治療膽總管結石有開放及微創方法。目前膽總管結石較成熟的手術治療為傳統開腹方法，但這一術式需要較大的腹壁切口。有很多種微創方法治療膽總管結石，雙鏡（腹腔鏡和十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡）或三鏡（十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡）組合醫治膽總管結石病患者[1]，LC+十二指腸乳頭括約肌切開取石術（EST）和LC+LCBDE，而EST分為LC手術前、手術中、手術后。LC+EST的益處是不需長期帶T管，但EST具有一定的創傷性，可能會有一些并發癥，常見有: 消化道出血、穿孔、壺腹部狹窄、急性膽管炎、急性胰腺炎、肝膿腫、殘留結石及心腦血管意外等，甚至嚴重者可危及生命[2]。奧迪括約肌功能的破壞也可能引起腸液返流、細菌逆行感染、結石復發及膽管癌的發生。盡可能保持奧迪括約肌的完整性是臨床醫師應該追求的[3]。EST也有可能失敗，而增加患者痛苦。有報道認為膽囊已切除、無明顯膽管狹窄的中老年患者的膽總管結石是EST治療最佳適應證。而LCBDE可以一次性完成手術，安全有效，創傷輕、并發癥少、術后恢復快、患者痛苦少等益處。

LCBDE手術中膽總管取石一般先用吸痰管接水沖洗，再用膽道鏡網籃取石、活檢鉗碎石、鈥激光碎石[4]。碎石一般用于膽總管下端結石嵌頓。膽道鏡在術中經肋緣下戳卡作為依托入膽總管，以調整膽道鏡的方向方便取石。且肋緣下戳孔的位置選擇在膽總管最近的上方，選擇10 mm的戳卡，以利于置入膽道鏡方便取石及置入T管。但并不強求一次性取盡結石，患者安全是第一位的。EST治療膽總管結石所帶來的并發癥及后遺癥使得LCBDE明顯微創、較好療效得到了重視。三鏡組合醫治是指先行十二指腸鏡鼻膽管引流（ENBD）再行腹腔鏡膽總管探查術，術中膽道鏡取盡結石一期膽總管縫合，急性膽源性胰腺炎、膽道梗阻和EST有禁忌者適合三鏡聯合治療[5]。

兩組手術時間無明顯差異，考慮為腹腔鏡下膽管縫合打結時間較長，隨著腹腔鏡下縫合打結技術的嫻熟，腹腔鏡手術組手術時間會縮短，且有明顯差異。因腔鏡手術對腹腔的干擾小，形成竇道時間可能較開放手術時間長，如患者T管造影無殘余結石，一般在術后4周以上時間拔管，且T管造影應在擬拔T管前2～3天進行。置入與管徑相匹配的T管。合適型號的T管對膽總管的支撐可減少術后膽管狹窄，患者術后經T管的竇道行膽道鏡取石，避免了再次手術。經膽囊管膽道鏡檢查及取石近來有報道，可以保持完整和正常生理功能的膽總管，可以避免膽總管切開T管引流的種種并發癥。目前也有膽總管一期縫合的報道，但有嚴格的指征：術前無明顯黃疸等膽道梗阻表現；膽總管直徑≥0．8 cm，無膽管狹窄、肝內結石、膽道腫瘤；膽總管下端奧迪括約肌蠕動正常，膽總管下端通暢，確認結石取盡；無急性膽源性胰腺炎。也有術者選用膽管內引流支架并可定時脫落保障了膽總管一期縫合的安全性[6]。筆者認為，隨著經驗的累積和技能的進步，LCBDE適應證在一直增加，當前基本與傳統手術相同。LCBDE的手術指征為：具備傳統開腹膽總管探查術、T管引流之指征；排除膽管狹窄、壺腹部腫瘤等；無腹腔廣泛粘連。微創手術是建立在傳統外科技術基礎上的，應以療效、安全為前提。如術中發生意外，不可片面追求微創，應果斷中轉手術，嚴格掌握手術適應證，避免并發癥及嚴重后果的產生。

綜上所述，筆者認為只要有熟練的腔鏡、膽道鏡技能，LCBDE是治療膽總管結石安全可行、有效的方法，熟練的腔鏡縫合打結技術及膽道鏡取石技術是手術的成敗關鍵。LC+LCBDE+T管引流可同時治療膽囊結石和膽總管結石，保護了奧迪括約肌的功能，掌握好手術指征，LCBDE將成為治療膽總管結石的有效治療方法。