黏膜—骨膜雙瓣法在骨增量種植術中的運用

朱瑜珣 宋飛翔 徐劍波

隨著生物材料的不斷發展，推動了口腔種植技術的日漸成熟，人們對種植義齒的要求逐漸由功能的恢復和長期的穩定性更多的向美學效果過渡。良好的軟組織封閉、充足的骨量是種植后美學恢復的基礎[1]，然而由于各種原因導致的上頜前牙缺失多伴有骨量的不足，在種植前常常需要進行骨增量，這就與術后嚴密的軟組織封閉產生了矛盾。為了解決骨增量后軟組織封閉不足的問題，國內外學者在研究過程中運用了許多種方法，如帶蒂軟組織瓣、游離軟組織瓣、誘導軟組織增量等[2]，雖然取得了一定的軟組織封閉效果，但同時存在需要開辟第二術區，擴大創傷范圍，增加患者經濟負擔等問題[3]。本研究通過黏膜-骨膜雙瓣法在種植手術的運用，取得了良好的軟組織封閉效果，減輕了術后并發癥的發生。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年7月至本醫院口腔科就診因上頜前牙缺失要求種植義齒修復患者48例（共56個位點），其中男性28例，女性20例。年齡19～56歲。所有患者無局部及全身種植術禁忌，并且種植術區牙槽骨高度大于10 mm，寬度大于3 mm。本研究經安徽醫科大學附屬阜陽醫院醫學倫理委員會批準, 患者均簽署知情同意書。56例位點根據隨機原則在手術中因軟組織松解方法的不同分成MPDF組28例位點（黏膜-骨膜雙瓣法）和PRI組28例位點（骨膜松解法）。

1.2 材料 海奧生物膜、海奧骨粉（煙臺正海生物科技股份有限公司），ITI種植體、ITI種植系統（Straumann公司，瑞士）。

1.3 臨床過程

1.3.1 術前準備 拍攝CBCT，測量種植區牙槽骨骨量，擬定種植體植入道。術前30 min口服抗生素，術前10 min口含復方氯己定含漱液5 min。

1.3.2 手術方法 術前常規口內外0.5%碘伏消毒，鋪無菌巾。以復方鹽酸阿替卡因腎上腺素術區浸潤麻醉，麻醉顯效后。①MPDF組：于牙槽嵴頂偏腭側2 mm取橫行切口深達骨膜上，術區兩側取縱形切口形成頂小蒂寬梯形，將黏膜從骨膜剝離。而后于牙齦瓣切口切開骨膜至牙槽骨骨面，將骨膜從牙槽骨表面剝離，此時便形成黏膜-骨膜雙重組織瓣，為增加牙槽嵴寬度，其中有11例位點采用了骨劈開技術，如果唇側骨壁厚度小于1 mm，則在唇側骨缺損區充填Bio-oss骨粉，表面覆蓋口腔修復膜。5-0可吸收縫線縫合骨膜，使用口腔修復膜輔助完成骨膜層的封閉，松解黏膜瓣，在無張力情況下嚴密縫合將骨膜及充填物完全封閉。②PRI組：采取傳統的骨膜松解法，將黏膜骨膜一同從骨面剝離，形成黏骨膜一體的軟組織瓣，其中8例位點采用了骨劈開技術，封閉術區時將骨膜蒂部切開達到松解切口的目的。

1.3.3 術后護理 兩組患者術后均口服抗生素3天，含漱復方氯己定含漱液1周預防感染。10～14天拆除術區縫線，并觀察軟組織形態及并發癥情況。

1.3.4 效果評價 ①臨床觀察：無張力封閉軟組織時測量骨缺損區齦緣中點至達到軟組織瓣底緣距離，測量兩次，精確到毫米，取平均值。②并發癥情況：術后1周囑患者復診觀察并發癥情況：包括術后感染、創面開裂、疼痛及腫脹，采用VAS視覺模擬量表對術后腫脹及疼痛進行定量。③疼痛：0～2分（無疼痛或基本舒適），3～4分（輕度疼痛），5～6分（中度疼痛，口服止疼藥可緩解），7～8分（重度疼痛，對日常生活稍有影響），9～10分（疼痛明顯，影響日常生活）；腫脹：0～2分（無不適，無明顯腫脹），3～4分（輕度腫脹，感覺無明顯異常），5～6分（中度腫脹，自覺有明顯腫脹感，不影響日常生活），7～8分（重度腫脹，外觀改變明顯，對日常生活稍有影響），9～10分（腫脹嚴重，影響日常生活）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者翻瓣范圍比較 兩組患者的翻瓣范圍差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者翻瓣范圍比較（x± s，mm）

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩種翻瓣方法術后所有患者均發生不同程度腫脹及炎癥反應。MPDF組患者術后無1例發生創面開裂情況，而PRI組患者發生了2例不同程度創面開裂，后期通過從腭側取部分軟組織瓣進行軟組織增量，達到軟組織封閉效果，隨訪后未見明顯術后不良反應。

2.3 兩組患者術后腫脹及疼痛評分比較 差黏膜-骨膜雙瓣組疼痛及腫脹評分均小于骨膜松弛切口組，異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后腫脹及疼痛評分比較（x±s，分）

3 討 論

骨的修復再需要多種細胞、細胞外基質和生長因子等的參與，良好的穩定性有助于骨組織的再生[4]。GBR技術中膜的應用主要為隔絕外界對骨缺損區成骨的干擾，形成一個相對穩定的環境，限制周圍軟組織長入骨缺損區[5]。黏膜-骨膜雙瓣法中骨膜與基底部組織的連續性沒有遭到破壞，黏膜游離于骨膜。在口腔運動時，黏膜可以在骨膜表面滑動，而且堅韌的骨膜可以將下方的骨充填材料和血凝塊牢牢的固定在骨缺損區，形成“錨定”作用。種植術中對于骨質吸收明顯，軟組織缺損較多的病例往往難以做到無張力縫合創面，此次研究中，我們通過量化評分，評估術后患者的疼痛，腫脹等并發癥發生情況，雙瓣法組較傳統骨膜松解組術后不良反應程度明顯降低。我們分析其原因主要為：黏膜-骨膜雙瓣法在術中形成黏膜、骨膜兩個軟組織瓣，充分發揮了黏膜的延展性，分別對位兩層結構，開辟一個術區即可達到良好的軟組織封閉效果，骨膜松弛切口僅僅在黏骨膜瓣做一松弛切口，上部牙齦瓣并沒有與骨膜分離，軟組織瓣能夠得到延展的范圍有限；相對于骨膜松弛切口，雙瓣法無需開辟第二術區，保留骨膜基底部血供的同時縮小翻瓣范圍，術后軟組織出血較少，有效的減輕軟組織張力，因此術后患者腫脹，疼痛以及感染的程度要明顯降低。

綜上所述，在上頜前牙區伴骨量不足的種植病例中，運用黏膜-骨膜雙瓣法患者術后的腫脹及疼痛程度明顯降低。