MSCT在胃平滑肌瘤的診斷應用價值

余金超 趙 宇 孫啟飛

消化道平滑肌瘤起源于黏膜下肌層，多發生于食管，而胃部較少見。臨床上經常誤診為間質瘤。本文收集了16例經手術病理+免疫組化證實的胃平滑肌瘤，回顧性分析胃平滑肌瘤臨床及MSCT的影像表現特點，旨在提高術前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集皖南醫學院弋磯山醫院從2013年5月-2019年3月經手術病理+免疫組化證實的胃平滑肌瘤16例，并術前行上腹部CT平掃+三期增強掃描。其中女12例，男4例，年齡25～57歲，中位年齡46歲。臨床表現：上腹部脹痛不適12例，大便次數異常1例，體檢發現3例。

1.2 檢查方法 采用PHLIPS64螺旋CT機。所有患者禁食4～6 h以上，檢查前半小時飲水約800 mL，常規行腹部CT平掃+三期增強掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流300 mAs，層厚及層間距5 mm，螺距1.0，全部行MPR重建，重建層厚1 mm。增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注入碘佛醇80～90 mL（濃度320 mg I/mL），速率3.5～4.0 mL/s，分別于注藥后25～30 s、55～60 s、180 s行動脈、靜脈、平衡期掃描。

1.3 掃描圖像分析 由兩位高年資影像診斷醫師各自、隨機閱片，記錄病灶的部位、大小、形態、邊界、CT平掃及增強各期值、鄰近胃黏膜強化情況、有無潰瘍等，觀點不同時，討論達成一致。強化程度：根據各期增強與平掃的CT差值劃分程度，＜20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，＞40 HU為重度強化。

1.4 病理及免疫組織化學 病理標本經福爾馬林固定，石蠟包埋、切片，HE染色，顯微鏡下觀察。免疫標記物主要包括SMA、Desmin、CD34、CD117、S-100蛋白、Ki-67等。

2 結 果

2.1 MSCT表現

2.1.1 患者的一般資料 ①腫瘤的部位，形態，邊界，生長方式，長徑、短徑及比值，病灶長徑與胃壁平行、鄰近胃黏膜光整，見表1。②16例胃平滑肌瘤均為單發病灶，14例位于胃賁門部（圖1），2例位于胃體部，邊界清晰。病灶形態規則13例，不規則3例。向腔內生長12例，向腔外生長3例，向腔內外生長1例。病灶長/短徑比值均值約（1.7±0.3），其中病灶長徑與胃壁平行15例，與胃壁垂直1例。15例鄰近胃黏膜光整，增強呈線樣強化；1例胃黏膜不光整，表面凹陷。

表1 16例患者的臨床資料

2.1.2 腫瘤密度、強化特點 16例病灶平掃表現為密度均勻軟組織影，CT值平均為（39.2±3.3）HU。增強掃描動脈期CT值平均為（50.6±5.0）HU，較平掃增加11.4HU，其中輕度強化15例，中度強化1例；靜脈期CT值平均為（57.7±5.8）HU，較平掃增加18.5HU，其中輕度強化9例，中度強化7例；平衡期CT值平均為（64.4±5.1）HU，較平掃增加25.2HU，其輕度強化2例，中度強化14例。動態強化曲線呈緩慢上升型，見圖2。

圖1 胃平滑肌瘤的MSCT及顯微鏡下表現

圖2 腫瘤密度、強化特點分析

2.2 病理及免疫組化結果 16例腫瘤均完整剝離、切除。腫瘤切面呈粉白色，顯微鏡下可見瘤細胞梭形，呈束狀、編織狀排列。免疫組化結果：16例腫瘤均表現為：SMA（+）、Desmin（+）、S-100蛋白（-）、CD117（-）、CD34（-）、Ki-67≤1%。

3 討 論

3.1 胃平滑肌瘤臨床與病理分析 胃平滑肌瘤為黏膜下良性腫瘤，多起源于固有肌層，少數源于黏膜肌層[1]，好發于賁門，且易累及胃食管連接部[2]。本組14例腫瘤（占87.5%）發生于賁門部，與文獻報道一致 。發生于賁門部的14例患者臨床上以上腹部不適就診12例，體檢和大便次數異常就診各1例，而無賁門梗阻癥狀，可能與平滑肌瘤質地較軟有關；發生于胃體部的2例臨床上以體檢發現，可能與病灶較小有關。胃平滑肌瘤鏡下有時診斷困難，需要做免疫組化檢查，胃平滑肌瘤免疫組化診斷上SMA、Desmin陽性，但CD34、CD117、S-100蛋白呈陰性，本組患者均符合。

3.2 MSCT表現 胃平滑肌瘤多發生于賁門部，以腔內生長多見[3]。本組腫瘤位于胃賁門部占87.5%；腔內生長型占75%，與文獻報道相符。有學者認為胃平滑肌瘤最大徑多與胃壁平行[2]，在本組16例病灶中，其中病灶最大徑與胃壁平行占93.8%，與文獻報道一致。作者認為可能與病灶多發生于賁門部，而賁門空間狹小，限制腫瘤縱向生長有關。胃平滑肌瘤長徑與短徑之間一般差值較大，有學者認為腫瘤長/短徑比值＞1.2可做為其與間質瘤、神經鞘瘤的鑒別標準[3～4]。MSCT利用薄層重建后圖像進行多平面重組（MPR）可以更清晰觀察腫瘤與胃壁的關系，可以更準確的測量腫瘤的真實長/短徑。本組利用MPR后得出平滑肌瘤長/短徑比值均值為1.7±0.3，與文獻報道相符。胃平滑肌瘤CT平掃表現為密度均勻的軟組織腫塊影，邊界清晰，增強后呈輕中度均勻強化[3～4]，具有一定特征性。本組16例病灶增強動脈期多呈輕度強化，靜脈期呈輕-中度強化，平衡期多呈中度強化，動態增強曲線呈緩慢上升型，較以往報道更加明確的指出增強各期的強化程度及動態增強強化曲線類型，作者認為病灶強化特點與病灶為乏血供、生長緩慢有關。本組15例病灶邊緣胃黏膜光整，增強呈線樣強化，進一步證實病灶位于黏膜下。

3.3 鑒別診斷 ①胃間質瘤：胃間質瘤是最常見的胃間葉源性腫瘤，腫瘤血供豐富，增強掃描強化程度明顯高于平滑肌瘤[5]，且易發生壞死、囊變，最終鑒別依賴免疫組化，CD34、CD117陽性。②神經鞘瘤：胃神經鞘瘤發生率低，多見于胃體部，表現為類圓形、邊界清楚的軟組織腫塊，增強掃描程度高于平滑肌瘤，部分病灶內可見鈣化及低密度影，病灶表面可合并潰瘍，病灶周圍可見多發淋巴結影[6]，最終鑒別依賴免疫組化，S-100蛋白陽性。③異位胰腺：多發生于胃竇部，以腔內生長方式為主，呈扁平狀或類圓形，密度及強化方式與胰腺相似[7]。

總之，胃平滑肌瘤的病灶多發生于胃賁門部，以腔內生長多見，最大徑與胃壁平行；腫瘤長/短徑比值＞1.2；CT平掃腫塊為軟組織密度影，密度均勻，無壞死、囊變，邊界清晰，增強動脈期病灶多呈輕度強化，鄰近胃黏膜光整，呈線樣強化，靜脈期呈輕-中度強化，平衡期多呈中度強化，動態增強曲線呈緩慢上升型。因此，結合腫瘤發病部位、CT表現及其強化特點有助于胃平滑肌瘤的診斷。