結節性甲狀腺腫的MSCT診斷

龍飛翔

結節性甲狀腺腫（NG）是甲狀腺最常見的非腫瘤性增生性疾病[1]，實際上是單純性甲狀腺腫后期階段，即結節期表現。近年，隨著多層螺旋CT（MSCT）的發展，其在甲狀腺結節良惡性評價中的優勢越來越明顯。特別是對甲狀腺較大結節、胸骨后甲狀腺疾病、環狀鈣化及孤立性粗鈣化等方面的診斷明顯優于超聲[2]。CT增強及重建技術可以完整、多方位顯示結節的內部結構及其與周圍組織結構的關系，從而為臨床治療及手術方案的選擇提供重要依據。本文回顧分析20例經我院手術、病理證實的NG患者的臨床及CT資料，旨在提高本病的CT診斷能力，評價MSCT在其診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年10月-2019年3月期間，經手術病理證實為NG的20例患者的臨床及CT資料，其中男性9例，女性11例，年齡40～76歲。臨床癥狀：13例系發現頸部包塊就診，7例為體檢時甲狀腺超聲發現結節。

1.2 檢查方法 采用Philips Brilliance 16排螺旋CT機檢查。所有患者均行常規平掃及增強掃描。患者取仰臥位，充分暴露頸部，掃描范圍自舌骨上緣至主動脈弓，掃描過程中囑患者不要做吞咽動作以免產生偽影。增強掃描使用非離子型碘對比劑（300 mgI/mL），總量80～100 mL，注射速率2.0～3.0 mL/s，分別于注射對比劑后25～30 s，50～60 s，120～300 s行三期動態掃描。掃描參數為管電流120 kV、管電壓250 mAs，旋轉速度0.5～0.75 s，螺距0.938，掃描層厚5 mm，矩陣512×512；重建層厚2 mm。所有患者原始資料均經薄層重建后傳入PACS工作站進行后處理分析。

1.3 圖像分析 主要觀察病灶的部位、數目、大小、形態、邊界、密度（囊性、實性及鈣化）、與周圍組織結構關系，以及強化方式等影像學表現。

2 結 果

2.1 MSCT表現 ①病灶部位、大小、形態、邊界：本組病例多結節型（數目≥2）9例，其中1例為左右葉及峽部多發結節，6例為左右葉多發結節，2例為右側葉兩枚結節。單結節型11例，其中5例位于左側葉，6例位于右側葉，結節最小者直徑1.0 cm，最大者4.8 cm×4.9 cm×7.5 cm（前后徑×左右徑×上下徑）。結節多呈類圓形或橢圓形，邊界清晰8例（見圖1A），邊界模糊12例。增強掃描病灶邊界由模糊變清晰10例。②病灶密度：平掃密度均勻5例（見圖1B），密度不均15例，測病灶CT值36～88 Hu。囊變多見，9例可見不同程度囊變，囊變區呈小圓形、斑片狀或占據整個病灶。8例合并鈣化，鈣化為粗點狀、弧形或環狀鈣化（見圖1C），位于病灶的內部或邊緣。③病灶與周圍組織結構的關系：甲狀腺體積彌漫性增大并局部外凸3例，甲狀腺局部增大并外凸7例，其中1例病灶向上延伸至右側頸動脈鞘區，4例氣管受壓推移。本組11例顯示完整或不完整包膜，包膜以靜脈期顯示最佳。本組所有病例病灶與甲狀腺外組織間的脂肪間隙存在。④病灶強化方式：6例強化尚均勻，14例表現為不均勻強化（見圖1D），囊變區無強化，囊壁可見輕度強化，壁薄、光整。實性部分動脈期呈不均勻強化，強化程度為高強化或等低強化；靜脈期、平衡期強化方式分兩種類型：持續強化或強化程度減低，持續強化表現為強化幅度增加、強化范圍向內填充。本組1例表現為明顯延遲強化，三期掃描表現為漸進性、向心性強化模式，平衡期顯示不清。頸部淋巴結可見，但無明顯腫大及囊變、壞死，增強掃描輕中度均勻強化，邊界清晰。

2.2 病理學觀察 本組20例患者甲狀腺病灶均行外科手術切除，術后病理均診斷為NG，其中1例NG伴濾泡上皮乳頭狀增生，1例NG伴橋本氏甲狀腺炎、灶性區濾泡上皮伴不典型增生。

圖1 結節性甲狀腺腫的MSCT診斷

3 討 論

3.1 臨床、病理特征 結節性甲狀腺腫（NG）是臨床上甲狀腺良性結節性疾病中最常見的類型。女性多見，病灶常為多發。本組女性11例，單發病灶11例。早期常無明顯臨床癥狀，多以頸部無痛性包塊就診，觸診包塊可隨吞咽動作上下移動，較大腫塊可壓迫鄰近氣管、神經及血管，從而引起呼吸困難、聲嘶、嗆咳及上腔靜脈綜合征等；腫塊因重力及胸內負壓的作用可向下突入上縱隔內。本組13例患者系發現頸部包塊就診，其中4例患者CT示氣管受壓移位，但患者臨床上無明顯呼吸困難癥狀，1例患者向上延伸至頸動脈鞘區，此種生長方式病灶報道較少。7例系體檢發現甲狀腺結節，此7例結節均較小，直徑≤1.5 cm。NG發病原因大部分是由于碘供應不足，從而導致甲狀腺激素分泌及合成減少,繼發腺垂體分泌促甲狀腺素代償性增多，甲狀腺濾泡膠質堆聚及濾泡肥大、上皮增生。根據其增生的形態學改變可分為彌漫性和結節性甲狀腺腫。NG早期常為單純性甲狀腺腫，隨著甲狀腺濾泡不斷增生、復舊和萎縮，病變反復交替，后期結節及纖維間隔形成，轉歸為NG；病理上可分為膠質性結節、增生性結節及混合性結節[3]。甲狀腺血供豐富，當NG中結節較大時，會擠壓周圍正常甲狀腺組織造成血供減少，病灶內出現出血、壞死、囊變、纖維化和鈣化等退行性變。

3.2 MSCT表現 正常甲狀腺組織含碘豐富、有完整的雙層被膜。CT平掃表現為高密度，與周圍組織形成良好的對比。當甲狀腺組織被破壞，貯碘功能降低時，在病變區出現低或稍低密度影。

3.2.1 CT平掃表現為甲狀腺體積彌漫性或局限性增大，邊緣輪廓呈波浪狀改變 甲狀腺內見單發或多發結節，其中膠質結節為低或稍低密度影，增生結節及混合結節表現為相對等或稍高密度。結節大多形態規則，呈圓形或類圓形，邊界欠清，密度均勻或不均，合并囊變、出血、鈣化及纖維化則表現為不均勻混雜高低密度影。囊變、鈣化見于大多數NG中。本組病例密度均勻5例，密度不均15例，邊界清晰8例，邊界模糊12例，8例合并囊變，5例可見鈣化。本組病例病灶中囊變區呈小圓形、斑片狀或占據整個病灶；增強掃描囊變區不強化，囊壁邊緣光滑、壁薄，可呈環形強化，此為正常甲狀腺組織被慢性擠壓形成的假包膜,認為此包膜征對NG的診斷具有特征性[4]。本組中有8例出現完整或不完整包膜，以靜脈期顯示最佳，邊界清晰，其中1例于延時掃描病灶強化程度與正常甲狀腺相仿，包膜邊界不清。鈣化表現為粗點狀、弧形或環狀鈣化，多位于病灶邊緣。有學者[5]提出弧形、環狀鈣化是NG較典型的征象，并發現NG鈣化的位置分布具有一定特點，多位于結節周邊或結節間的纖維間隔，與甲狀腺癌的不規則結節樣鈣化且多位于病灶中心有區別。本組病例中病灶特點與文獻相符。較大病灶擠壓鄰近氣管、血管，但不突破甲狀腺包膜。本組1例病灶并向上延伸至右側頸動脈鞘區，此種征象較少有報道，由于重力及胸內負壓作用一般病灶都是向下延伸至上縱隔內。

3.2.2 甲狀腺血供豐富，增強掃描正常甲狀腺組織明顯強化 莫威行等[6]將增強后甲狀腺病灶強化方式分為高強化（增強后結節內最高CT值＞周圍甲狀腺組織，）及等低強化（增強后結節內強化程度≤周圍甲狀腺組織），并認為高強化更常見于良性結節中。病灶高強化考慮伴有腺瘤樣增生結節或乳頭狀增生，甚至含有正常甲狀腺濾泡結構有關，以致血運豐富。本組病例中病灶實性部分動脈期高強化8例，等低不均勻強化12例，本組中1例強化方式類似肝血管瘤強化方式改變，即漸進性、向心性強化，也認為是NG特征性改變。頸部淋巴結腫大一般不會發生在NG中，如出現多為淋巴結反應性增生，增強掃描呈均勻輕中度強化，不會發生壞死及微鈣化，與甲狀腺癌頸淋巴結轉移非均質強化有區別。本組1例可見雙側頸部多發淋巴結，但無明顯腫大，輕中度均勻強化。

3.2.3 NG可伴發甲狀腺癌或甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎等 本組1例病灶邊緣顯示結節樣隆起改變，術前CT提示合并癌變可能，術后病理回訪未找到癌結節，回顧性分析病灶邊緣雖然隆起樣改變，但是其周圍脂肪間隙還是存在的，不符合惡性改變。本組中另有1例患者病灶術后病理提示合并橋本氏甲狀腺炎、灶性區伴濾泡上皮不典型增生。回顧閱片，這例患者平掃片顯示甲狀腺體積稍增大、密度明顯不均勻減低，增強掃描輕度強化，其中1個結節顯示延遲強化，術前CT未提示。這警示我們閱片的時候一定要認真、仔細分析每一個甲狀腺結節，盡量減少誤診、漏診。

總之，MSCT對結節性甲狀腺腫具有顯著的診斷效能，常規平掃、結合增強及圖像重建技術，能完整顯示甲狀腺病灶的內部特征及與周圍組織結構的關系，解剖結構清晰，定位準確。結節性甲狀腺腫的CT征象具有一定特征性，但甲狀腺良惡性結節影像表現存在一定重疊性。所以對于每個病灶我們都要認真分析其影像特征，確認是否合并腺瘤、甲狀腺癌及橋本氏甲狀腺炎等的可能，這對臨床治療、手術方案的選擇具有重要意義。